_________________________________
               (назва установи)                                                                                    Типова форма № ОЗ-3 (бюджет)

Затверджено
Наказ Головного управління Державного
казначейства України та Державного 
комітету статистики України
від 02.12.97 р. № 125/70

Ідентифікаційний                                                                                                 Код за ДКУД
код ЄДРПОУ
 
ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________
                           (посада;
__________________________________
   прізвище, ім'я та по батькові; підпис)
"___" __________________ 20 __ р.

Акт
про списання основних засобів	Номер документа	Дата складання	
			
Відділ	Дебет	Кредит	Сума	Знос	Інвентарний номер	
	рахунок, субрахунок	Код аналітичного обліку	рахунок, субрахунок	код аналітичного обліку				
1	2	3	4	5	6	7	8	

Комісія, призначена наказом (розпорядженням) _____________від "___"____________20__ р. №________________

на підставі _________________________________________________________________________________________
здійснила огляд _____________________________________________________________________________________
                                                                                  (найменування об'єкта)

У результаті огляду комісія встановила щодо об'єкта:
1. Надійшов в установу: "___"______________20__ р.
2. Кількість ремонтів_______ на суму ____________________________ грн.
3. Маса об'єкта за паспортом: ______________________________________

Код 

4. Наявність дорогоцінних металів: _________________________________
5. Технічний стан та причина списання: _____________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Устаткування	Рік випуску (побудови)	Дата введення в експлуатацію, місяць, рік	
ВИД	Код			
9	10	11	12	

Висновок комісії:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Додаток: перелік документів, що додаються _____________________________________________________________

Голова комісії 
	__________________
(посада)	__________
(підпис)	__________________________
(прізвище та ініціали)	
Члени комісії 

	__________________
(посада)
__________________
(посада)
__________________
(посада)	___________
(підпис)
___________
(підпис) 
___________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)
__________________________
(прізвище та ініціали)
__________________________
(прізвище та ініціали)	
Зворотний бік типової форми ОЗ-3 (бюджет)

Розрахунок результатів списання об'єкта

Витрати по списанню	Надійшло від списання	
найменування документа	статті витрат	Сума	найменування документа	вид	кількість	сума	
				цінностей			
1	2	3	4	5	6	7	

							

Результати списання: ________________________________________________________________________________

У картці № ________ вибуття основних засобів відмічено.

"___"___________ 20__ р.

Головний бухгалтер __________________________________________
                                                   (підпис)         (прізвище та ініціали)