_________________________________
               (назва установи)                                                                                    Типова форма № ОЗ-5 (бюджет)

Затверджено
Наказ Головного управління Державного
казначейства України та Державного 
комітету статистики України
від 02.12.97 р. № 125/70

Ідентифікаційний                                                                                                 Код за ДКУД
код ЄДРПОУ

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________
                           (посада;
__________________________________
   прізвище, ім'я та по батькові; підпис)
"___" __________________ 20 __ р.

Код установи	Інвентарний номер	Основний рахунок	Кореспондуючий рахунок		

Акт № ________
про списання з балансу бюджетних установ
і організацій вилученої з бібліотеки літератури

"____"_____________ 20__ р. комісія, призначена наказом по установі (організації) від "____"____________ 20__ р. № _______ у складі _________________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________________________
здійснила перевірку стану застарілої (зношеної) літератури в бібліотеці і постановила, що література, перерахована в описі, підлягає списанню і вилученню з обліку.

Додаток: опис на вилучення з бібліотеки застарілої (зношеної) літератури.

У інвентарній книзі бібліотеки вибуття літератури відмічено

Голова комісії 
	__________________
(посада)	__________
(підпис)	__________________________
(прізвище та ініціали)	
Члени комісії 	__________________
(посада)	___________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)	

Списану літературу здано місцевим установам, що займаються заготівлею вторинної сировини, за квитанцією №________ від "___"__________20__ р.

Голова комісії 
	__________________
(посада)	__________
(підпис)	__________________________
(прізвище та ініціали)	
Члени комісії 	__________________
(посада)	___________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)	

Зворотний бік форми ОЗ-5 (бюджет)

________________________________                                                                                 "___"_______________ 20__ р.
                 (назва установи)

до акта №___ від "___"___________ 20__ р.

Опис
на вилучення з бібліотеки морально застарілої і фізично
зношеної літератури (непотрібне викреслити)

№ п/п	Інвентарний номер вибулих видань	Автор книги і назва	Кількість	Ціна за одиницю	Сума	На підставі яких документів проведене вилучення	
					грн.	коп.		

								

і т.д. до кінця (лініювання через 16 пунктів)	

Всього на суму _________________________

Голова комісії 
	__________________
(посада)	__________
(підпис)	__________________________
(прізвище та ініціали)	
Члени комісії 	__________________
(посада)	___________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)