_________________________________
               (назва установи)                                                                                    Типова форма № ОЗ-4 (бюджет)

Затверджено
Наказ Головного управління Державного
казначейства України та Державного 
комітету статистики України
від 02.12.97 р. № 125/70

Ідентифікаційний                                                                                                 Код за ДКУД
код ЄДРПОУ

ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________
                           (посада;
__________________________________
   прізвище, ім'я та по батькові; підпис)
"___" __________________ 20 __ р.

Акт
про списання автотранспортних засобів

Відділ	Дебет	Кредит	Вар-тість	Номер	Знос	Рік ви-пуску	Дата введення 
в експлуа-тацію (місяць, рік)	Пробіг, км.	
	рахунок, субра-хунок	код аналі-тичного обліку	рахунок, субра-хунок	код аналі-тичного обліку		інвен-тарний номер	завод-ський				з початку екс-плуа-тації	після остан-нього капіта-льного ремонту	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

Комісія, призначена наказом                                          від  "___"___________20__ р. №_____
                                   (розпорядженням) 

провела огляд автомобіля                                   марка: ____________ модель: ____________ тип: _________________
                        (причепу, напівпричепу) 

вантажнопідйомність ______________  двигун №: ____________ шасі №: ______  державний номер: ____________
            ємкість

технічний паспорт №________  маса об'єкта за паспортом: ________________________________________________
__________________________________________ наявність дорогоцінних металів: ____________________________
________________________________________________, що належить ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(назва установи)

Адреса установи: ___________________________________________________________________________________

Внаслідок огляду ______________________________________________________ його агрегатів, вузлів і механізмів 
                                                 (автомобіля, причепу, напівпричепу)
та ознайомлення з документами (паспортом, формуляром) комісія встановила:

1. Перебуває на балансі установи з "____"____________ 20__ р.

2. Кількість ремонтів: ______________ на суму _______________________________________________________грн.
                                                                                                                           (прописом)

2-а сторінка типової форми № ОЗ-4 (бюджет)

Зовнішній стан автомобіля (причепу, напівпричепу) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

На автомобілі (причепі, напівпричепі) відсутні такі вузли та деталі: _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Технічна характеристика агрегатів та деталей автомобіля
(причепа, напівпричепа)

№ п/п	Найменування  агрегатів	Придатні для користування	Відсоток придатності	Підлягають відновленню	Непридатні	Виявлені дефекти	
1	2	3	4	5	6	7	
1	Рама 						
2	Кузов						
3	Кабіна  						
4	Двигун;         						
	карбюратор						
	стартер 						
	генератор 						
	компресор 						
	пневмогальма						
5	Коробка передач 						
6	Задній міст і  карданний вал    						
	картер заднього мосту						
	картер						
	диски коліс     						
	ресори          						
7	Передній міст і рульове управіння						
	передня вісь    						
	диски коліс     						
	ресори          						
	механізми рульового управління 						
8	Інші						
	радіатор						
	крила і підніжки						
	капот 						
	фари						
	скло						
	акумулятори						
	амортизатори						
	головний гальмовий циліндр     						

У графах 3, 5, 6 вказується: так, ні
Висновки комісії
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Додаток. Перелік документів, що додаються ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Голова комісії 
	__________________
(посада)	__________
(підпис)	__________________________
(прізвище та ініціали)	
Члени комісії 

	__________________
(посада)
__________________
(посада)
__________________
(посада)	___________
(підпис)
___________
(підпис) 
___________
(підпис)	_________________________
(прізвище та ініціали)
__________________________
(прізвище та ініціали)
__________________________
(прізвище та ініціали)	
3-я сторінка типової форми № ОЗ-4 (бюджет)

Підлягають оприбуткуванню такі деталі та вузли:

Номер	Найменування	Одиниця виміру	Кількість	Ціна	Сума	
за порядком	по каталогах	номенк-латуриний						
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Розрахунок результатів списання автомобіля                         Разом ________________________
                                                         (причепа, напівпричепа)

Витрати на списання	Надійшло від списання	
найменування докуметів	стаття витрат	сума	найменування докуметів	цінності			
				вид	номенклатурний номер	кількість	сума	

								

Результати списання:________________________________________________________________________________

У картці _______________________ вибуття основних засобів відмічено.

"____"_____________ 20 __ р.

Головний бухгалтер                         __________________________________________
                                                                       (підпис)             (прізвище та ініціали)