ДОДАТКОВА УГОДА № _______
про передачу дитини на патронатне виховання 
"___" ____________ 200_ р. 	м. Київ 	
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування районної у м. Києві служби у справах дітей)
_____________________________________________________________________________________
в особі _______________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
та громадянин(ка) _____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, паспорт, серія,
_____________________________________________________________________________________,
номер, ким і коли виданий)
що проживає _________________________________________________________________________,
(адреса)
уклали цю Додаткову Угоду про те, що ___________________________________________________
                                                    (повне найменування районної
_____________________________________________________________________________________
у м. Києві служби у справах дітей)
передає, а патронатний вихователь ______________________________________________________
                                           (прізвище, ім'я, по батькові, паспорт, серія,
_____________________________________________________________________________________
номер, ким і коли виданий)
приймає на виховання та спільне проживання дитину ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)	

1. Патронатний вихователь зобов'язується: 
1) створити належні умови для всебічного розвитку дитини, одержання нею освіти, підготовки до самостійного життя та праці; 
2) нести персональну відповідальність за життя, здоров'я, фізичний і психічний розвиток дитини; 
3) виховувати дитину, піклуватися про її здоров'я, моральний і фізичний розвиток; 
4) використовувати в повному обсязі та за призначенням матеріальне забезпечення, що надається дітям-сиротам та дітям, позбавленим батьківського піклування, які передані патронатному вихователю, на забезпечення їх повноцінного харчування, утримання, виховання, розвитку і освіти; 
5) співпрацювати з центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді у ході здійснення соціального супроводу відповідно до порядку соціального супроводження сімей; 
6) виконувати умови Договору про патронат № ______ від ____________ 200_ р. 
2. Патронатний вихователь має право: 
1) разом з органом опіки та піклування захищати права та інтереси дітей; 
2) за бажанням змінити форму сімейного виховання дітей, які залишилися без батьківського піклування, дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування (усиновлення, опіка/піклування, прийомна сім'я, дитячий будинок сімейного типу). 
3. ________________________________________________________________________________
(повне найменування районної у м. Києві служби у справах дітей)
__________________________________________________________________________________	
3.1. зобов'язується: 
1) здійснювати захист прав та законних інтересів дитини; 
2) бути законним представником дитини, яка передається на патронатне виховання; 
3) здійснювати контроль за здоров'ям дитини, організовувати планові обстеження стану здоров'я, лікування та оздоровлення; 
4) надавати кваліфіковану допомогу дитині та Патронатному вихователю по першому запиту; 
5) здійснювати методичне керівництво діяльності Патронатного вихователя; 
6) здійснювати контроль за умовами проживання та виховання дитини, за діяльністю Патронатного вихователя у вигляді відвідування сім'ї; 
7) вирішувати питання щодо влаштування дитини в сімейні форми виховання; 
8) забезпечити соціальне супроводження дитини, яка передана на патронатне виховання; 
9) здійснювати координацію діяльності відповідних районних (міських) установ та організацій, пов'язаної із захистом прав дітей; 
3.2. має право: 
1) контролювати виконання сторонами діючого законодавства в частині захисту прав та законних інтересів дітей; 
2) планувати разом з Патронатним вихователем заходи щодо захисту прав та інтересів дітей; 
3) виступати ініціатором підписання та припинення дії Договору та Додаткової Угоди у випадках, коли це відповідає інтересам дитини; 
4) проводити перевірку витрат матеріального забезпечення дитини, яке надається Патронатному вихователю. 
4. Додаткова Угода вступає в силу з моменту її підписання та укладається на термін (необхідне відмітити): 
- від одного дня до шести місяців з ______________ по ________________ (короткотерміновий); 
- на кілька днів, на вихідні дні, на канікули з _______________ по _____________ (періодичний); 
- від шести місяців і більше з _________________ по __________________ 
5. Термін дії даної Додаткової Угоди може продовжуватися за взаємною згодою сторін за 10 днів до її припинення. 
6. Дана Додаткова Угода може доповнюватись іншими зобов'язаннями, якщо вони оформлені в письмовій формі та підписані обома сторонами, або бути припиненою за згодою сторін. 
7. У разі порушення або неналежного виконання умов цього договору кожна із сторін має право звернутися до суду. 
8. Додаткова Угода укладається у двох примірниках - по одному для кожної із сторін. Усі примірники мають однакову юридичну силу. 
_________________________________________
(повне найменування районної
_________________________________________
у м. Києві служби у справах дітей)
_________________________________________
(адреса)
_________________________________________
(розрахунковий рахунок)
_________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника)
_________________________________________
(підпис) 
М. П. 	_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові патронатного
вихователя)
_________________________________________
(адреса)
_________________________________________
(паспортні дані)
_________________________________________
(підпис)