Додаток 6
до Порядку відкриття
рахунків у національній
валюті в органах
Державного казначейства
(у редакції наказу
Державного казначейства
України
від 08.05.2008 р. № 152)

ЗАЯВА
про відкриття рахунків	Ідентифікаційний код за
ЄДПРОУ
____________________________
	
Найменування органу Державного казначейства України, у якому відкривається рахунок
__________________________________________________________________________________________________________________________

Найменування розпорядника, одержувача бюджетних коштів, відокремленого підрозділу розпорядника бюджетних коштів, підприємства, установи, організації
___________________________________________________________________
(повне найменування)
______________________________________________________________________________________________________________________________________

Просимо відкрити бюджетний (і) ____________________ рахунок(ки) відповідно до переліку:

Код програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету/код тимчасової класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів	Код розпорядника, одержувача бюджетних коштів, відокремленого структурного підрозділу розпорядника бюджетних коштів за мережею	

Для зарахування коштів на спеціальний реєстраційний рахунок, відкритий за кодами програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету/тимчасової класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів ____________, просимо відкрити відповідні бюджетні рахунки за кодами класифікації доходів бюджету_______________________.*

Просимо відкрити небюджетний рахунок

Додаткова інформація **____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Керівник                                                         ______________                        _________________________

                                                                                 (підпис)                                             (прізвище, ініціали)

Головний
бухгалтер                                                       ______________                        _________________________

                                                                                 (підпис)                                             (прізвище, ініціали)

"__" ___________ 20__ р.

М.П.

ВІДМІТКИ ОРГАНУ ДЕРЖАВНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА УКРАЇНИ

Відкрити _____________ рахунок(ки)                  Документи на відкриття рахунку
         (вид рахунку)                   перевірив:________________________________
                                                                                                        (посада, підпис, прізвище, ініціали)

Відкрити бюджетні рахунки за надходженнями ________________, з яких кошти перераховуватимуться 
                                                                                    (номери рахунків)
на спеціальні реєстраційні рахунки __________________*** дозволяю.
                                                                 (номери рахунків)

Керівник                                                         ______________                        _________________________
                                                                                 (підпис)                                             (прізвище, ініціали)

Дата відкриття рахунку

"__" ___________ 200__ р.

№ балансового рахунку	№ аналітичного рахунку	Головний                       _______________
бухгалтер                   (підпис, прізвище, ініціали)	
			
______________
* Підлягає обов'язковому заповненню, якщо розпорядник бюджетних коштів, відокремлений структурний підрозділ розпорядника бюджетних коштів відкриває спеціальні реєстраційні рахунки з обліку коштів, які належать до власних надходжень бюджетних установ. Розпорядником бюджетних коштів, відокремленим структурним підрозділом розпорядника бюджетних коштів зазначаються відповідні коди класифікації доходів бюджету, за якими орган Державного казначейства України має відкрити рахунки для зарахування до бюджету власних надходжень бюджетних установ.
** Підлягає обов’язковому заповненню, якщо клієнт, підприємство, установа, організація не є платником страхових внесків, та інша інформація у разі необхідності.
*** Підлягає обов’язковому заповненню органом Державного казначейства України у разі відкриття розпорядником бюджетних коштів, відокремленим структурним підрозділом розпорядника бюджетних коштів спеціальних реєстраційних рахунків з обліку коштів, які належать до власних надходжень бюджетних установ.