ЗАЯВА
про видачу ліцензії

Заявник
_____________________________________________________________________________
(для юридичної особи повне найменування, для фізичної особи П. І. Б.)
_____________________________________________________________________________
(для юридичної особи юридична адреса, для фізичної особи місце проживання)
_____________________________________________________________________________
(для юридичної особи посада, П. І. Б. керівника; для фізичної особи серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
номер телефону ________________ номер факсу____________________________________
організаційно-правова форма ____________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _____________________________ розрахунковий рахунок № _________________
у _______________________________ МФО _______________
        (найменування банківської установи)
просить видати ліцензію на провадження такого виду господарської діяльності _____________________________________________________________________________.
           (згідно з статтею 9 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності")

Місцезнаходження відокремлених підрозділів підприємства, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії:

Найменування філій, представництв, відокремлених підрозділів	Місцезнаходження	

До заяви додаються документи згідно з описом на _____ аркушах.
Підпис заявника ____________    _____________________   "___"   ____________ 200_ р.
                                (підпис) М. П.                        (П. І. Б.) 

Реєстрація заяви "___" _____________ 200_ р.
________________                                                                        _________________________
            (посада)                                                  (підпис)                                                         (прізвище)