Додаток 5 
до Порядку подання фінансовими 
установами органам державної податкової
служби повідомлень про відкриття/закриття
рахунків платників податків і зборів 
(обов'язкових платежів) та заповнення
розрахункових документів у разі сплати 
(стягнення) платежів до бюджету
або повернення платежів з бюджету
"____" _______________ _______ 
        число, місяць (словами), рік
                                                                                                                    Форма № П2
У фінансову установу ____________________________________________________________________________________
                                                                              (найменуваня фінансової установи, код фінансової установи)
Поштова адреса _________________________________________________________________________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ НБ № 0000000
органу державної податкової служби про відмову
в узятті на облік рахунку Платника податків

ДПА/ДПІ_____________________________________________________________________________________повідомляє,
що в узятті на облік рахунку № ___________________________________________________________________________,
відкритого __________________________________________________________________________ у фінансовій установі
(дата відкриття)
_______________________________________________________________________________________________________
(найменування фінансової установи, код фінансової установи)
_______________________________________________________________________________________________________
платником податків _____________________________________________________________________________________
(найменування/прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи,
_______________________________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності)
______________________________________________________________________________________________________,
інформація про який надійшла в Повідомленні від "___"____________ 20 __ року,
відмовлено у зв’язку з ___________________________________________________________________________________
(указати причину відмови)
_______________________________________________________________________________________________________
Відповідальна особа органу державної податкової служби
___________              ________________________          ______________
      (підпис)                             (прізвище, ініціали)                            (телефон)
                       М.П.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"____" _______________ _______ 
        число, місяць (словами), рік
Корінець повідомлення № НБ № 0000000
органу державної податкової служби про відмову
в узятті на облік рахунку Платника податків
(залишаеться в органі державної податкової служби)
ДПА/ДПІ_____________________________________________________________________________________повідомляє,
що в узятті на облік рахунку № ___________________________________________________________________________,
відкритого __________________________________________________________________________ у фінансовій установі
(дата відкриття)
_______________________________________________________________________________________________________
(найменування фінансової установи, код фінансової установи)
_______________________________________________________________________________________________________
платником податків _____________________________________________________________________________________
(найменування/прізвище, ім’я, по батькові – для фізичної особи,
_______________________________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/ідентифікаційний номер за ДРФО (за наявності)
______________________________________________________________________________________________________,
інформація про який надійшла в Повідомленні від "___"____________ 20 __ року,
відмовлено у зв’язку з ___________________________________________________________________________________
(указати причину відмови)
_______________________________________________________________________________________________________
Відповідальна особа органу державної податкової служби
___________              ________________________          ______________
      (підпис)                             (прізвище, ініціали)                            (телефон)
                       М.П.