Затверджено
Наказ Державного комітету
України з питань
регуляторної політики
та підприємництва
13.04.2004 № 47

Державний герб України

Серія _____                                                                                                                                    Номер ______

ВИПИСКА
з Єдиного державного реєстру юридичних осіб
та фізичних осіб – підприємців

__________________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або
___________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи-підприємця)

Ідентифікаційний код                             ________________________________________________________
або ідентифікаційний номер
фізичної особи – платника
податків та інших обов’язкових
 платежів або номер та серія
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні або
 інші переконання відмовляються
від прийняття ідентифікаційного
номера, офіційно повідомили про
це відповідні органи державної 
влади і мають відмітку в паспорті)

Місцезнаходження юридичної
особи                                                       _________________________________________________________
або місце проживання                           _________________________________________________________
фізичної                                                   
особи-підприємця                                  _________________________________________________________

	Прізвище, ім’я та по батькові осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори, та наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи або фізичної особи-підприємця _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

	Наявність даних про перебування юридичної особи в процесі припинення або перебування фізичної особи-підприємця у процесі припинення підприємницької діяльності ______________________
__________________________________________________________________________________________

Дата видачі виписки _________________________

Примітка. Виписка є чинною протягом 30 днів з дати її видачі. Якщо до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців протягом цього строку були внесені зміни щодо відомостей, які зазначені у виписці, виписка втрачає чинність.

Державний реєстратор  _______________ ________________________
                                                        (підпис)                  (прізвище та ініціали)
М.П.