Додаток 1
до Інструкції про Книгу відгуків
і пропозицій на підприємствах роздрібної торгівлі та у закладах
Ресторанного господарства

Форма титульного листа

КНИГА ВІДГУКІВ І ПРОПОЗИЦІЙ
 
____________________________________________________________________________________
              (повна назва об'єкта роздрібної торгівлі (у закладах ресторанного господарства), 
___________________________________________________________________________________________________
його підпорядкування, адреса, телефон,
___________________________________________________________________________________________________
назва відділу, секції тощо)
Видана ___________________________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта господарювання)

Реєстраційний номер _______________________
Дата видачі ________________________________

__________________________________________________________________________________________
(посада, підпис відповідальної особи органу, що зареєстрував Книгу)

М.П.

Форма зворотного боку титульного листа

У цій Книзі пронумеровано і прошнуровано
_________________________ бланків для заяв

Форма бланка заяви

 "____"_____________20 ___ р.
                         
ЗАЯВА  №____
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Підпис споживача ________________________
Прізвмще та ініціали споживача ______________________________________________________________
Адреса та номер телефону споживача _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Форма зворотнього боку бланка заяви

Заходи, що були вжиті відповідно до заяви
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Підпис керівника ___________________

"____"_______________ 20 ___ р.

Відповідь заявнику надіслано листом від  "____"________________ 20 ___ р. 
№ _____________________

Для відміток представника(ів) суб’єкта господарювання: _________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

"____"_______________ 20 ___ р.

Посада _________________________________ 
                  (працівника суб’єкта господарювання)

Підпис _________________________________
                           (розшифрування підпису)