Затверджено
                                             Наказ Міністерства економіки
       України
                      13.08.2008 № 341

Декларація
про оптову ціну на продовольчі товари,
щодо яких запроваджено державне регулювання
№ _________ від “_____” _______________ 200 __ р.

     1. Найменування  суб'єкта господарювання - юридичної особи та її місцезнаходження або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи та її місце проживання __________________________________________
 _________________________________________________________________________________________.

     2. Ідентифікаційний  код  за  ЄДРПОУ  юридичної   особи   або ідентифікаційний  номер за ДРФО фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ___________________
 _________________________________________________________________________________________.

     3.

№ з/п	Найменування, сорт, марка продовольчого товару	Одиниця виміру продоволь-чого товару	Документ (ДСТУ)	Дата виготовлення, номер партії	Оптова ціна виробника за одиницю виміру продовольчого товару (без ПДВ), грн. коп.	

 Керівник        ____________          ________________________
                                    (підпис)                         (ініціали та прізвище)

 М.П.

 4. __________________________________
           товароотримувач (вантажоодержувач)

 № __________"___"_________ 200___ р.   ________________
    первинний документ на відпуск товару             підпис керівника

 М.П.

 __________________________________
      товароотримувач (вантажоодержувач)

 № __________"___"_________ 200___ р.   ________________
    первинний документ на відпуск товару             підпис керівника

 М.П.

 _______________________________
  товароотримувач (вантажоодержувач)

 № __________"___"_________ 200___ р.   ________________
    первинний документ на відпуск товару             підпис керівника

 М.П.

     Примітка. Декларація оптової ціни продовольчого товару,  щодо якого  запроваджено  державне регулювання,  застосовується разом з первинним документом на відпуск товару.