Додаток 6
                                                                                                                   до наказу Державного комітету
                                            				                       архівів України № 16 від 16.03.2001 р.
                                                                                                                  (в редакції на 05.06.2007 р.
 __________________________________________________________________________________________
          (найменування установи)
 
Акт
___________ N _____________
__________________________
         (місце складання)
 про нестачу архівних справ
           (документів)	Затверджую                                                                                              Посада керівника установи                                                                                                      Підпис   Розшифровка підпису
Дата                                                                                                       Печатка установи із зазначенням                                                                                          ідентифікаційного коду	

     У результаті _______________________________________________________установлено нестачу
                                                                             (назва заходів)
архівних справ  (документів),  що  перелічені  нижче.  Заходи щодо розшуку справ (документів) позитивних наслідків не дали, у зв'язку з чим уважаємо можливим зняти з обліку

Опис №	Справа № (або номери аркушів документів)	Заголовок справи (документа)	Дата справи (документа)	Кількість аркушів справи (документа)	Можливі причини відсутності справ (документів)	
1	2	3	4	5	6	

Разом ___________________________________________________________________ справ (документів)
                                                          (цифрами і літерами)

 Зміст утрачених справ (документів) може бути частково відтворений такими справами (документами): __________________________________________________________________________________________
                                                         (номери справ, аркушів, їх заголовки)

 Керівник архіву (особа,
 відповідальна за архів
 установи, або особа,
 відповідальна за
 діловодство в структурному                 ________   _____________________
 підрозділі)                                                 (підпис)        (розшифровка підпису)

 Керівник служби діловодства              ________   _____________________
                                                                     (підпис)        (розшифровка підпису)
 Дата

Погоджено
Протокол засідання ЕПК*
державного архіву
від _______ N _______	Схвалено
Протокол засідання ЕК установи
від _______ N __	

                                               Формат А4 (210х297)

 Форма акта про нестачу архівних справ (документів)
_____________
     * Якщо втрачені документи Національного архівного фонду.