Додаток 5
                                                                                                       до наказу Державного комітету
                                            				          архівів України № 16 від 16.03.2001 р.
                                                                                                (в редакції на 05.06.2007 р.)  __________________________________________________________________________________________
 (найменування установи)

Акт
       ___________ N ______________

_________________________________________________________________________________________   (місце складання)

                            про вилучення справ (документів)
 _________________________________________________________________________________
                  (найменування судового або слідчого органу, його поштова адреса)

 Підстава _________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________
 З якою метою вилучаються справи (документи)________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________
 Вилучаються такі справи (документи) з фонду N ______________________________________________
                                                                                                                          (назва фонду)

№ з/п	Опис №	Справа № (аркуші документів №)	Заголовок справи (заголовки документів)	Крайні дати справи (документів)	Кількість аркушів у справі (документах)	Примітка	
1	2	3	4	5	6	7	

Справи (документи)   видані   в   упорядкованому   стані,   з пронумерованими аркушами і засвідчуваль- ними написами.

Посада керівника установи,
що видала справи (документи)

Підпис    Розшифровка підпису

Дата

Гербова печатка

Видав справи (документи)

Підпис    Розшифровка підпису

Дата	Посада керівника судово-слідчого
органу, що отримав справи
(документи)

Підпис    Розшифровка підпису

Дата

Гербова печатка

Отримав справи (документи)

Підпис    Розшифровка підпису

Дата

                                               Формат А4 (210х297)
 Форма акта про вилучення справ (документів)