Додаток 3
                                                                                                       до наказу Державного комітету
                                            				          архівів України № 16 від 16.03.2001 р.
                                                                                                (в редакції на 05.06.2007 р.) 

__________________________________________________________________________________________
         (найменування установи)

Номенклатура справ
___________ N ___________
на _________ рік
	Затверджую
Посада керівника установи                                                                                     Підпис    Розшифровка підпису
Дата	

Індекс справи	Заголовок справи (тому, частини)	Кількість справ (томів, частини)	Строк зберігання справи (тому, частини) і номери статтей за переліком	Примітка	
1	2	3	4	5	

________________________________________________________________________________
                        (назва розділу*)
 Посада керівника служби
  діловодства установи             ________      _____________________
                                                     (підпис)           (розшифровка підпису)
 Дата

 Віза керівника архіву (особи, відповідальної за архів) установи

Схвалено
Протокол засідання ЕК установи

від ___________ N _____	Схвалено
Протокол засідання ЕПК (ЕК)
Державного
архіву (органу вищого рівня)
від ___________ N _____	

 Підсумковий  запис  про  категорії та кількість справ,  заведених у ______ році в установі

За строками зберігання	Усього	У тому числі	
		таких, що переходять	З позначкою “ЕПК”	
Постійного				
Тривалого 
(понад 10 років)				
Тимчасового
(до 10 років включно)				
Разом				

Керівник служби діловодства      ________   _____________________
                                                                 (підпис)         (розшифровка підпису)
 Дата

 Підсумкові відомості передано в архів установи
 Посада особи,
  відповідальної за передавання    ________   _____________________
 відомостей                                         (підпис)          (розшифровка підпису)

 Дата
                                               Формат А4 (210х297)
 Форма зведеної номенклатури справ установи
_____________
 * Найменування структурного  підрозділу (для установ, що не мають структурного поділу - напряму діяльності).