Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186.3 Кодексу України про адміністративні правопорушення	

каРТКА ОБЛІКУ КАНДИДАТА НАУК
на 1 жовтня _____року 

Подають:	Терміни подання		Форма № КН
(річна)	
організації, установи, вузи усіх організаційно-правових форм господарювання
– органу державної статистики за місцезнаходженням	Не пізніше         5 жовтня після звітного року
		ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
20.07.2007 № 234	

Респондент:

Найменування:  __________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)

Місцезнаходження (юридична адреса): __________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) ____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса): _____________________________ 
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Код групи посад		

	№ картки				02			
					Серія та номер диплома кандидата наук	

№
рядка	
	Коди (заповнюються 
державними органами статистики)	
1.	Прізвище, ім’я, по батькові 		
			
2.	Стать 		
3.	Дата народження :        число _________ місяць _____________ рік ____________		
4.	Рік видачі диплома		
5.	Галузь науки, з якої присуджено  науковий ступень кандидата наук		
			
6.	Спеціальність, з якої підготовлена дисертація на одержання наукового ступеня кандидата наук		

7.	Тема кандидатської дисертації 		

8.	Обрано академіком, членом-кореспондентом (потрібне підкреслити)		
9.	Академії наук 		
	(найменування академії)		
10.	Рік обрання 		
11.	Вчене звання професора, доцента, старшого наукового співробітника (потрібне підкреслити)		
12.	Рік присвоєння останнього вченого звання 19___   р. 		
13.	Посада, яку займає		
			
14.	Загальний стаж наукової та науково - педагогічної роботи		
15.	Спеціальність за основним напрямком науково - технічної діяльності, що виконується		
			
16.	Перелік мов, якими володієте та якою мірою	Х	
	читаєте та перекладаєте зі словником	читаєте та розмовляєте	володієте вільно		

Керівник (власник) _________________________     _____________________________________________       
                                                    (підпис)                                                               (П.І.Б.)

Виконавець ___________________________________     
         (П.І.Б.)
телефон: ___________ факс: ______________ електронна пошта: __________________