Ідентифікаційний код ЄДРПОУ	

ДЕРЖАВНА СТАТИСТИЧНА ЗВІТНІСТЬ

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується статтею 21 Закону України “Про державну статистику”	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення	

каРТКА ОБЛІКУ ДОКТОРА НАУК
на 1 жовтня _____року 

Подають:	Терміни подання		Форма №ДН
(річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
20.07.2007 № 234	
організації, установи, вузи усіх організаційно-правових форм господарювання 
– органу державної статистики за місцезнаходженням	Не пізніше         
5 жовтня після звітного року

Респондент:

Найменування:  __________________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ)

Місцезнаходження (юридична адреса): __________________________________________________________
(юридична особа або відокремлений підрозділ) ____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається звіт (фактична адреса): _____________________________ 
(юридична особа або відокремлений підрозділ)
____________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Код групи посад		

	№ картки				02			
					Серія та номер диплома доктора наук	

№
рядка	
	Коди (заповнюються 
державними органами статистики)	
1.	Прізвище, ім’я, по батькові 		
			
2.	Стать 		
3.	Дата народження:   число __________ місяць ___________ рік __________		
5.	Рік затвердження ВАК у науковому ступені: 		
	а) кандидата наук     _____ р. 		
	б) доктора наук         _____ р.		
6.	Галузь науки, з якої підготовлена дисертація на одержання наукового ступеня доктора наук		
7.	Спеціальність, з якої підготовлена дисертація на одержання наукового ступеня доктора наук 		
			
8.	Тема докторської дисертації 		

9.	Обрано академіком, членом-кореспондентом (потрібне підкреслити) 		
10.	Академії наук______________________________________________________________________ 		
	(найменування академії)		
11.	Рік обрання 		
12.			
13.			
14.			
15.	Вчене звання професора, доцента, старшого наукового співробітника (потрібне підкреслити)		
16.	Рік присвоєння останнього вченого звання ______  р. 		
20.	Посада, яку займає		
			
21.	Загальний стаж наукової та науково - педагогічної роботи		
22.	Спеціальність за основним напрямком науково - технічної діяльності, що виконується		
			
25.	Перелік мов, якими володієте та якою мірою	Х	
	читаєте та перекладаєте із словником	читаєте та розмовляєте	володієте вільно		

					

Примітка:
По рядках 12-14 заповнюються дані (вище вчене звання, назву академії та рік обрання у її члени) по інших академіях, 
крім наведених у рядках 9-11.

Керівник (власник) _________________________     _____________________________________________       
                                      (підпис)                                                                 (П.І.Б.)

Виконавець  ___________________________________     
(П.І.Б.)
телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: ________________________