Додаток до Порядку
визначення заробітної плати (доходу)
для обчислення пенсії особам, що у період
до запровадження обмеження максимального розміру
заробітної плати (доходу), з якої сплачувалися
внески на державне соціальне страхування або збір
на обов'язкове державне пенсійне страхування,
отримували заробітну плату (дохід) за результатами
роботи, строк виконання якої перевищував
календарний місяць
(Затверджено постановою КМУ № 306 від 20.04.2005 р)

ДОВІДКА
 про заробітну плату (дохід) для обчислення пенсії
 
Видана ______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи) 

про те, що його (її) заробітна плата (дохід) за результатами роботи, строк виконання якої перевищував календарний місяць, становить:
за період з _________ по ____________________ _______________ гривень 
за період з _________ по ____________________ _______________ гривень 
за період з _________ по ____________________ _______________ гривень

Підстава для виплати заробітної плати (доходу) за результатами виконаної роботи ______________________                  
                                                                                                                                              (згідно з пунктом 6 Порядку _____________________________________________________________________________________________ 
визначення  заробітної плати (доходу) для обчислення пенсії особам, що у період _____________________________________________________________________________________________
до запровадження обмеження максимального розміру заробітної _____________________________________________________________________________________________
плати (доходу), з якої сплачувалися внески на державне соціальне _____________________________________________________________________________________________
страхування або збір на обов'язкове державне пенсійне _____________________________________________________________________________________________ 
страхування, отримували заробітну плату (дохід) за результатами _____________________________________________________________________________________________
роботи, строк виконання якої перевищував календарний місяць)

Довідка видана на підставі _______________________________________________________________________
                                                     (особових рахунків, платіжних відомостей, інших документів за __ рік)
________________________ 
     (найменування посади
________________________                                 ___________                                 ________________________ 
                керівника)                                                             (підпис)                                                  (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                                              ___________                                  ________________________ 
                                                                                               (підпис)                                                  (ініціали та прізвище) 

____ ___________ 200__ р.

М.П.