Додаток 12
до Порядку ведення митними
органами оперативного обліку
коштів, що обліковуються
на відповідних рахунках
митних органів
як передоплата (доплата),
і сум митних та інших
платежів, які сплачуються
платниками податків під час
митного оформлення товарів

                                      Форма

АКТ
про звірення залишків сум коштів передоплати
на відповідному рахунку митного органу
за станом на __________________
                     (дата)

 Найменування платника - юридичної особи
 або П.І.Б. платника - фізичної особи                __________________________________________________

 Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ платника -
 юридичної особи або ідентифікаційний номер
 за ДРФО (за наявності) платника - фізичної
 особи                                                                  ___________________________________________________

                                                                             у грн
Залишок коштів передоплати за станом на 1 січня 20__ року	Дані митниці	Дані платника податків	
	надходження коштів на відповідний рахунок	списано за ВМД, МД-1 (іншим документом)	перераховано коштів на відповідний рахунок митного органу	списано за ВМД, МД-1 (іншим документом)	
1	2	3	4	5	

 Сума залишку коштів передоплати
 за станом на 1 січня поточного року                      ____________________

 Підпис платника податків                                       ____________________

 П.І.Б. та підпис відповідальної
 особи митного органу                                              ____________________

                                             М.П.