ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                          	     Наказ Міністерства транспорту
								                               та зв’язку України
              				      	                                                            03.12.2007  № 1095

ЗРАЗОК							                  Додаток 3
									       до Положення 
 							                                    про схвалення оцінок і планів 
								                     охорони портових засобів та 								                                    видачу Актів про відповідність 									                     портових засобів

АКТ ПРО ВІДПОВІДНІСТЬ ПОРТОВОГО ЗАСОБУ

Україна

Виданий на підставі положень частини В

МІЖНАРОДНОГО КОДЕКСУ З ОХОРОНИ СУДЕН ТА ПОРТОВИХ ЗАСОБІВ
(КОДЕКС ОСПЗ)

ПРИЗНАЧЕНИЙ ОРГАН
 (МІНІСТЕРСТВО ТРАНСПОРТУ ТА ЗВ’ЯЗКУ УКРАЇНИ)

Портовий засіб __________________________________________________________________________

Місцезнаходження портового засобу ________________________________________________________

Цим підтверджується, що відповідність даного портового засобу положенням глави ХІ-2 Конвенції         СОЛАС – 74  та частині А Міжнародного кодексу з охорони суден та портових засобів (Кодекс ОСПЗ) перевірено і що даний портовий засіб експлуатується згідно із схваленим планом охорони портового засобу. Цей план схвалений щодо таких операцій <указати типи операцій, типи суден, види діяльності або іншу необхідну інформацію > (непотрібне вилучити):

Пасажирське судно
Пасажирське високошвидкісне судно
Вантажне високошвидкісне судно
Балкер
Нафтовий танкер
Танкер-хімовоз
Газовоз
Морські пересувні бурові установки
Інші типи вантажних суден, не зазначені вище

Цей Акт про відповідність портового засобу  дійсний до _____________ при умові проведення перевірок (як указано на звороті).

Видано у________________________________ ______________________________________________________                                                                  
(місце видачі Акта)

Дата видачі ________________                 ____________________________________________________________                      
	(підпис уповноваженої особи, що видала Акт)

Печатка Призначеного органу

 Продовження додатка 3

Підтвердження перевірок

Призначеним органом (Міністерством транспорту та зв’язку України) установлено, що дійсність Акта про відповідність портового засобу підлягає <указати відомості про необхідні перевірки (*)>.

Цим підтверджується, що під час перевірки, яка була виконана відповідно до п. В/16.62.4 Кодексу ОСПЗ, встановлено, що портовий засіб відповідає відповідним положенням розділу ХІ-2 Конвенції СОЛАС та частині А Кодексу ОСПЗ

1-ша перевірка		 ______________________________________________	
 
                                                               ______________________________________________

                                                              Підписано _____________________________________
							 (підпис уповноваженої  особи)

	   Місце _________________________________________

	   Дата __________________________________________

2-га перевірка		       _______________________________________________	

                                                              _______________________________________________
                                                    
                                                              Підписано _______________________________________
							(підпис уповноваженої  особи)
	   Місце _________________________________________

                                              Дата __________________________________________

3-тя перевірка		       _______________________________________________	

                                                              _______________________________________________

                                                              Підписано _____________________________________
							(підпис уповноваженої  особи)
	   Місце _________________________________________

                                              Дата __________________________________________

4-та перевірка 		      _______________________________________________	

                                                              ______________________________________________

                                                              Підписано _____________________________________            
							(підпис уповноваженої  особи)         
	   Місце _________________________________________

                                              Дата __________________________________________

     
*  (у разі оформлення додатка(ів)  до Акта  відповідний запис  робиться тут)

ЗРАЗОК								Продовження додатка 3

STATEMENT OF COMPLIANCE OF A PORT FACILITY

Ukraine
                                                       Issued under the provisions of Part B of the
INTERNATIONAL CODE FOR THE SECURITY OF SHIPS AND OF PORT
FACILITIES (ISPS CODE)
The Designated Authority 
(Ministry of Transport and Communications of Ukraine)
Port Facility:        _____________________________________________________________________________
Address of the Port Facility:     ___________________________________________________________________
THIS IS TO CERTIFY that the compliance of this port facility with the provisions of chapter XI-2 and part A of the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities (ISPS Code) has been verified and that this port facility operates in accordance with the approved Port Facility Security Plan. This plan has been approved for the following <specify the types of operations, types of ship or activities or other relevant information> (delete as appropriate):

Passenger ship
Passenger high-speed craft
Cargo high-speed craft
Bulk carrier
Oil tanker
Chemical tanker
Gas carrier
Mobile offshore drilling units
Cargo ships other than those referred to above

This Statement of Compliance is valid until  _____________________   subject to  verifications (as indicated overleaf). 
Issued at  __________________________________________________________________________	
(place of issue of the statement)
Date of issue   ________________                                _________________________________________________
(Signature of the duly authorized official issuing the document)

 (Seal or stamp of issuing authority, as appropriate)

	            
Продовження додатка 3
Endorsement for verifications
The Designated Authority (Ministry of Transport and Communications of Ukraine) has established that the validity of this Statement of Compliance is subject to <insert relevant details of the verification (*) >
THIS IS TO CERTIFY that, during a verification carried out in accordance with paragraph B/16.62.4 of the ISPS Code, the port facility was found to comply with the relevant provisions of chapter XI-2 of the Convention and Part A of the ISPS Code.
1st VERIFICATION	                                              ……........................................................

Signed:                                   ……………………………………………….
                          (Signature of authorized official)
Place:	…..............................................................
Date:	………......................................................
2nd VERIFICATION	                                              ……..........................................................

 Signed:                                 ………………………………………………..                     
                                               (Signature of authorized official)

Place:	…..............................................................
Date:	………......................................................
3rd VERIFICATION		……..........................................................

       Signed:                                   ………………………………………………..              (Signature of authorized official)
Place:	…..............................................................
Date:	………......................................................

4th VERIFICATION		……..........................................................

        Signed:                                …………………………………………………
  (Signature of authorized official)
Place:	…..............................................................
Date:	………......................................................

* ( у разі оформлення додатка(ів)  до Акта  відповідний запис англійською робиться тут)