Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров’я __________________________________________________
__________________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ		
			Форма первинної облікової документації		
	Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, звідки направлено  виписку 
 _________________________________________________		 										
				№ 027-1/о			
			
ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України 		

	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ												1	0	1	0	2	0	0	7	№	6	2	9			

ВИПИСКА
з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення
	
	"		"		20		року	
			(дата заповнення)		

	Місцезнаходження та заклад охорони здоров’я, куди направлено виписку_______________________________________
                                                                                                                                               (найменування закладу охорони здоров’я)	
		
	______________________________________________________________________________________________________	
		
	1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого   ____________________________________________________________________	

	2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 		3. Дата народження 									
		(число,	місяць,	рік)			
	4. Місце проживання хворого			
		(країна, область, район, населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №)		
		5. Житель: міста – 1, села - 2			
	6. Місце роботи (спеціальність) ______________________________________________________________________		
	7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори – 1; евакуйовані – 2; населення, що проживає на території радіоекологічного контролю – 3; діти, які народились від батьків 1-3 груп первинного обліку - 4			

	8. Дата госпіталізації 	

       (число, місяць, рік)    	9. Дата вибуття зі стаціонару 

       (число, місяць, рік)  		
	10.У разі смерті -причина: ускладнення лікування -1, прогресування злоякісного новоутворення – 2, від іншого захворювання, нещасного випадку -3			
				
	11. ЗАКЛЮЧНИЙ  ДІАГНОЗ:		
		( клінічний діагноз докладно із зазначенням локалізації первинної пухлини)       Код за МКХ-10		

		
	Т________N_________M_________ pT _________ pN_________ pM __________ Стадія_______________________		
	12. Діагноз підтверджений: гістологічно – 1, цитологічно – 2, рентгенологічно – 3, ендоскопічно – 4, радіоізотопним методом – 5, клінічним – 6, іншим - 7			
				
	13. Дата встановлення діагнозу									
		(число,	місяць,	  рік)			
	14. Морфологічний висновок № 
	Дата 	

       (число, місяць, рік)    		
	__________________________________________________________________         _______________________________________
                               (морфологічний тип пухлини)                                                                       (ступінь диференціювання)
		
	15. Наявність  рецидиву захворювання, метастазів ___________________________________________________________________		
	16. Ускладнення основного захворювання _______________________________________________________________		
	17. Супутні захворювання  ____________________________________________________________________________	
	18.Патологоанатомічний діагноз________________________________________________________________________	

19. ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ
Характер проведеного лікування ____________________________________________________________________________
                                                                     (за радикальною програмою; паліативне; симптоматичне; реабілітація; інше)	

Хірургіч-
не  лікування	Дата операції	Назва операції	Примітка (у т. ч. ускладнення)	

				

Променеве лікування
	Дата проведення лікування 
(з … до …)	
Що опромінювалось (первинна пухлина, Mts, Rec, інше) і де (вказати орган, тканину, область)	
Доза (сумарна)	Вид опромінення (рентген, гамма, Со60, Сs 137, бета, електрони, нейтрони, лазерне, інше)	

Примітка (у т. ч. ускладнення)	

						

Хіміо-, гормоно-, імунотерапія.	Дата проведення лікування 
(з … до …)	
Назва препарату	
Доза (сумарна)	
Спосіб уведення (в/в, в/а, в/м, per os, інше)	
Примітка (у т. ч. ускладнення)	

						

Інші види лікування	Дата проведення лікування 
(з … до …)	
Назва  (вид) лікування	
Примітка (у т. ч. ускладнення)	

				

20. Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз _____________________________________________________
                                                                                                                                    
                                                                               (комп’ютерна томографія,  УЗД, ЯМР та інше)	
21. Рекомендації при виписці _______________________________________________________________________________
                                                                 (для померлих патологоанатомічний висновок)
_________________________________________________________________________________________________________	
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який заповнив виписку,                 ____________________________
                                                                                                                                         (підпис)	
Прізвище завідуючого відділенням                                                         ____________________________
                                                                                                                                         (підпис)	

Начальник Центру медичної статистики 
Міністерства охорони здоров’я України                          М.В.Голубчиков

	Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров’я __________________________________________________
__________________________________________________		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ		
			Форма первинної облікової документації		
	Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, звідки направлено  протокол 
 _________________________________________________		 										
				№ 027-2/о			
			
ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України 		

	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ												1	0	1	0	2	0	0	7	№	6	2	9			

ПРОТОКОЛ
про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення

				
	Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ________________________________________________

Місцезнаходження та заклад охорони здоров’я, куди направлено протокол  _____________________________________
                                                                                                                                    (найменування закладу охорони здоров’я)	
		
	______________________________________________________________________________________________________	
		
	1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого   ____________________________________________________________________	

	2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 		3. Дата народження 									
		(число,	місяць,	рік)			
	4. Місце проживання  хворого			
		(країна, область, район, населений пункт, вулиця, буд. №, кв. №)		
		5. Житель: міста – 1, села - 2			
	
6. Місце роботи (спеціальність) ______________________________________________________________________		
	
7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори – 1; евакуйовані – 2; населення, що проживає на території радіоекологічного контролю – 3; діти, які народились від батьків 1-3 груп первинного обліку - 4			

	
8. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:		
		( клінічний діагноз докладно із зазначенням локалізації первинної пухлини)    Код за МКХ-10		

		
	Т________N_________M_________ pT _________ pN_________ pM _________ 9.Стадія_______________________		
	
10. Діагноз підтверджений: гістологічно – 1, цитологічно – 2, рентгенологічно – 3, ендоскопічно – 4, радіоізотопним методом – 5, клінічним – 6, іншим - 7			

11. Дата встановлення діагнозу (занедбаності)									
		(число,	місяць,	рік)			
	12. Обставини виявлення захворювання: при зверненні – 1, в оглядовому кабінеті – 2, при інших видах профогляду – 3, на операції – 4,  посмертно (на розтині) – 5 

		
	13. Підлягав профоглядам за місцем роботи (дата останнього) _____________________________________________;		
	перебував  під диспансерним наглядом останні 10 років:
фах лікаря ________________________________ тривалість _____________________________________________;
фах лікаря ________________________________ тривалість _____________________________________________;
фах лікаря ________________________________ тривалість _____________________________________________;
14. Медичний анамнез хворого:
прояв перших ознак даного захворювання: місяць________________________ рік __________________________ ;
первинне звернення хворого за медичною допомогою: місяць______________________ рік __________________;
у який заклад охорони здоров’я _____________________________________________________________________;

15. Обстеження хворого _____________________________________________________________________________________
                  (дата, заклад охорони здоров’я, методи обстеження, їх результати, діагноз, проведене лікування  в  хронологічному порядку за останні три роки)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Причина занедбаності (підкреслюється основна причина занедбаності: неповне обстеження – 1, помилковий діагностичний висновок – 2: клінічний -2.1; ендоскопічний -2.2; ультразвуковий – 2.3; рентгенологічний – 2.4; цитологічний – 2.5; гістологічний – 2.6, тривале обстеження хворого – 3, прихований перебіг захворювання – 4, відсутність профогляду протягом останнього року – 5, несвоєчасне звернення за допомогою – 6.

17. Додаткові зауваження ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Відомості про розгляд випадку занедбаності: дата і заклад охорони здоров’я, у якому проведено лікарську конференцію, __
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Висновок про результати розгляду занедбаного випадку ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
 Дата складання протоколу "______ " _______________200_р.	
Прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який склав протокол,____________________________
                                                                                                                                         (підпис)	
Прізвище Головного лікаря                                                         ____________________________
                                                                                                                                         (підпис)	

Начальник Центру медичної статистики 
Міністерства охорони здоров’я України                          М.В.Голубчиков