ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету 
лісового господарства України 
07.09.2007  № 528

Серія ______	
	№000001	
Сертифікат про походження лісоматеріалів та виготовлених з них пиломатеріалів для здійснення експортних операцій	
1. Лісокористувач - продавець (найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)	
2. Характеристика купленої продукції (назва продукції, порода, сорт, геометричні розміри, кількість, код згідно з УКТЗЕД)	
3. Експортер (найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ – для юридичних осіб, ідентифікаційний номер – для фізичних осіб (за наявності)
	
4. Підстава видачі сертифіката (найменування документа, серія, номер, дата)	
5. Характеристика партії лісопродукції, що експортується (назва продукції, порода, сорт, геометричні розміри, кількість, код згідно з УКТЗЕД)
	
М.П.                                               Дата	Видав

Отримав	

Начальник управління технічної 
політики і охорони праці                                                                                                         В.В.Воронюк