Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від "18" вересня 2007 року №397

Дільнична виборча комісія
виборчої дільниці №_____
територіального виборчого округу №____	
	
(прізвище, ім’я, по батькові виборця)

(адреса місця проживання виборця, номер телефону (за наявності)

З А Я В А

У зв’язку з тимчасовою нездатністю самостійно пересуватися з причини __________________________________________________________________

(за віком – зазначити дату народження;
у зв’язку з інвалідністю – зазначити групу інвалідності, номер, ким та коли видане посвідчення про інвалідність;
за станом  здоров’я  – зазначити ким і коли відкрито листок непрацездатності або видано медичну довідку та назву відповідного закладу охорони здоров’я (у разі наявності)

прошу забезпечити мені голосування за місцем мого перебування__________
__________________________________________________________________.
(адреса місця перебування виборця)

”___” вересня 2007 року                                   _________________
 					                           (особистий підпис виборця)

Заява пишеться виборцем власноручно та подається до дільничної виборчої комісії поштою або через інших осіб.
Заява має надійти до дільничної виборчої комісії не пізніше 20 години 28 вересня 2007 року із зазначенням обставин (причин) тимчасової неможливості самостійно пересуватися, що нададуть можливість дільничній виборчій комісії здійснити відповідну перевірку.

Секретар 
Центральної виборчої комісії      					Т. ЛУКАШ