Додаток 8
                                                                  до пункту 2.16. Порядку
                                                                           проведення медичних оглядів
                                                                          працівників певних категорій
          МЕДИЧНА ДОВІДКА
           про проходження попереднього (періодичного)
                медичного огляду працівника N _____

Видана _______________________________ дійсна до ___________________________________________
                                      (дата, місяць, рік)                                                                                     (дата, місяць, рік)

Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________________________________ вік ______
                                                                                                  (повністю)

що влаштується (працює) за професією ________________________________________________________
                                                                                                           (найменування підприємства)
__________________________________________________________________________________
                                                                                     (професія за ДК 003:2005)

Пройшов попередній/періодичний  медогляд  відповідно  до   пунктів Переліку  шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу,  при роботі  з  якими  обов'язкові  попередні (періодичні)  медичні огляди працівників,  та Переліку робіт,  для виконанні яких  є  обов'язковим  попередній  (періодичні)  медичні огляди працівників ____________
                                                                                                                (непотрібне викреслити)

у комісії ЛПЗ _______________________________________________________________________ району
                                                                                (найменування ЛПЗ)

Висновок комісії про стан здоров'я ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Висновок комісії:
Придатний для роботи за професією __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
                                                                                  (указати професію за ДК 003:2005)

Придатний тільки на період ________________________ за умови _________________________________
                                                                     (заповнюється при періодичних медичних оглядах)

Не придатний для роботи за професією ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
                                                              (указати професію за ДК 003:2005 та причину)

Рекомендації комісії ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 Голова комісії __________           _____________________________
                                        (підпис)                               (прізвище, ім'я, по батькові)
     МП