Додаток 10
                                                                                                                                         до пункту 2.24. Порядку
                                                                                                                                                   проведення медичних оглядів
                                                                                                                                                   працівників певних категорій

ОПЕРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
         за результатами проведення періодичних медичних
         оглядів працівників, зайнятих на важких роботах,
       роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці
за 200___ рік
       ___________________________________________________
        (найменування лікувально-профілактичного закладу)

     I. Кількість оглянутих працівників, які підлягали періодичному медичному огляду _____________

№ з/п	Найменування показника	Підлягало періодичному медичному гляду, осіб	Оглянуто осіб	% виконання	
1	2	3	4	5	
1	Усього працівників				
	У т.ч. осіб зі стажем роботи понад 10 років				
	У т.ч. осіб до 21 року				
	У т.ч. жінок				
	У т.ч. осіб пенсійного вку				
2	У т.ч. підлягають дії шкідливих факторів				
2.1	Хімічні речовини (у разі потреби розшифрувати) - усього				
	з них жінок				
2.1.2	Пил - усього				
	з них жінок				
2.1.4	Шум - усього				
	з них жінок				
2.1.5	Вібрація - усього				
2.1.6	Неонізуюче випромінювання - усього				
	з них жінок				
2.1.7	Іонізуюче випромінювання - усього				
	з них жінок				
2.1.8	Мікроклімат - усього				
	з них жінок				
2.1.9	Важкість праці - усього				
	з них жінок				
2.1.10	Атмосферний тиск - усього				
2.1.11	Напруженість праці - усього				
	з них жінок				

	Результати періодичних медичних оглядів	Кількість осіб	
3	Виявлено осіб з підозрою на професійне захворювання 
усього ___________
у.т.ч. професійний рак ___________
		
3.1	У тому числі жінок		
3.2	Кількість осіб, яким уперше встановлено діагноз профзахворювання ___________
у.т.ч. професійний рак __________
		
4	Кількість осіб, у яких виявлені загальні захворювання усього		
4.1	у тому числі жінок		
5	Кількість осіб, які переведені на іншу роботу		
5.1	Підлягало		
5.2	Переведено		
5.3	Кількість осіб, які переведені на інвалідність у зв’язку з професійним захворюванням		
6	Кількість працівників, які пройшли обстеження та лікування в спеціалізованому профпатологічному ЛПЗ		
7	Узято на диспансерний облік за звітний період		
8	Знаходиться під диспансерним наглядом на кінець звітного періоду		
9	Кількість осіб, які підлягають лікуванню		
9.1	Стаціонарному		
9.2	Амбулаторному		
10	Кількість осіб, які пілдлягають оздоровленню		
10.1	У санаторіях		
10.2	Будинках відпочинку		
10.3	Санаторіях-профілакторіях		
10.4	Потребують дієтичного харчування		
11	Кількість оздоровлення осіб (за даними минулого року)		
11.1	У стаціонарах		
11.2	У санаторіях		
11.3	У будинках відпочинку		
11.4	У профілакторіях		
11.5	Одержали дієтичне харчування		

 Керівник ЛПЗ                                                             Керівник закладу державної
                                                                                      санітарно-епідеміологічної служби