Додаток 7
                        						        до пункту 2.16. Порядку
                          							   проведення медичних оглядів
                                                                                                                      працівників певних категорій

            КАРТКА
              працівника, який підлягає попередньому
                 (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________________________________

2. Стать ч/ж _______________________________________________________________________________

3. Рік народження __________________________________________________________________________

4. Місце проживання _______________________________________________________________________

5. Місце роботи (назва підприємства) _________________________________________________________

6. Цех, дільниця ___________________________________________________________________________

7. Професія (посада) за ДК 003:2005 __________________________________________________________

8. Шкідливі  та небезпечні виробничні фактори і трудового процесу* ______________________________
__________________________________________________________________________________________
                                                                       (перелічити всі фактори)

9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* ________________________________________
                           					          (указати конкретні пункти додатків 4,5)

10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на _____________________________________________

11. Фахівцями (лікарями) ___________________________________________________________________

12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ____________________________________________
                                                                                                                                  (перелічити)

 Вага _____________________, зріст _____________________, АТ ________________________________

 Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ ________________________________________________________

     1.1. Терапевт**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
       (підпис)                                                   (дата, прізвище та ініціали)

     1.2. Невропатолог**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
          (підпис)                                                 (дата, прізвище та ініціали)

     1.3. Окуліст**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
        (підпис)                                                (дата, прізвище та ініціали)

     1.4. ЛОР**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
         (підпис)                                                   (дата, прізвище та ініціали)

     1.5. Хірург**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
        (підпис)                                                (дата, прізвище та ініціали)

     1.6. Гінеколог**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
        (підпис)                                                  (дата, прізвище та ініціали)

     1.6. Інші фахівці**
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 ____________                     ________________________________
       (підпис)                                                (дата, прізвище та ініціали)

     2. Лабораторні дослідження
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

     3. Рентгенівські обстеження
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4. Функціональні та інші дослідження
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

     5. Діагнози
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

     * Згідно  з  Переліком  шкідливих  та  небезпечних   факторів виробничого  середовища  і  трудового процесу,  при роботі з якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди  працівників  та Переліком  робіт,  для  виконання  яких  є обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.
     Пункти 1-12  заповнюються  в  ході  підготовки  до медоглядів медичною сестрою або фельдшером ЛПЗ згідно із списком працівників, які підлягають медичному огляду.
     ** Кожний  лікар уносить скарги,  анамнез,  об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою лікаря
     ***Працівник власноручним підписом підтверджує наявність  або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.
     При ризику    розвитку    алергічних    та    онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.

     ВИСНОВОК: Придатний для роботи за професією _________________________
                                                                                                      (назва професії за ДК 003:2005)
                                                
               Придатний тільки на період __________________________________________
               за умови __________________________________________________________
                                               (заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
                                     
               Непридатний _______________________________________________________
                                                           (назва професії за ДК 003:2005 та причини)

Рекомендації комісії ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 Підписи лікарів

 Підпис голови комісії _______________________  __________________
                                                   (особистий підпис)                              (П.І.Б.)
 М.П.

 Дата заповнення картки

 "____" _______________