Додаток 3
                              							            до пункту 2.4. Порядку
                                                                 					                        проведення медичних оглядів
                                                                                                                                                         працівників певних категорій

НАПРАВЛЕННЯ
       на обов'язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище ____________________________________________________________________________________

Ім'я _________________________________________________________________________________________

По батькові __________________________________________________________________________________

Рік народження _______________________________________________________________________________

Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 _________________________________________________________

Характеристика умов праці:
_____________________________________________________________________________________________
                                                         Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту
                                                                         та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних
                                                                     факторів виробничого середовища і трудового процесу,
                                                                      при роботі з якими обов'язкові попередній (періодичні)
                                                                                         медичний огляд працівників

_____________________________________________________________________________________________
                                                            Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт,
                                                                               для виконанні яких є обов'язковим попередній
                                                                                    (періодичні) медичний огляд працівників

 Підпис уповноваженої
 роботодавцем особи        __________     ________________________
                                                 (підпис)                 (прізвище та ініціали)

 Дата ____________________
                  (число, місяць, рік)

                                                							(зворотня сторона)
                                                                                                                   ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                     Заступник головного лікаря
                                                                                                                         з лікувальної роботи
                                                                         				 __________ ______________
                                                                                                                                                       (підпис)        (прізвище та
								   ініціали)
                                                     
                                                                                                                                         МП
Прізвище ____________________________________________________________________________________

Ім'я _________________________________________________________________________________________

По батькові __________________________________________________________________________________

Рік народження ______________________________________________________________________________

Працевлаштовується за професією (посадою) _____________________________________________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи ____________________________________________________________
                                    					(прізвище, ім'я, по батькові)

за професією за ДК 003:2005 ____________________________________________________________________
                                                                                     (перелічити фактори виробничого середовища)

у несприятливих умовах праці.

 Лікар-терапевт цехової (територіальної,
 лікарняної) дільниці                                       ________        ______________________
                                                                              (підпис)                     (прізвище та ініціали)
     Особиста печатка

 Заступник головного лікаря
 з лікувальної роботи                                      ________        ______________________
                                                                             (підпис)                     (прізвище та ініціали)

     Печатка ЛПЗ

 Дата "____" _________________