Додаток 2
                                                                                                                      до пункту 2.3. Порядку
                                                                                                                                  проведення медичних оглядів
                                                                                                                                 працівників певних категорій

                                                                                             ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      						               			                                                   Роботодавець
                                                              										         _________________________________
                                     										                                                      (найменування підприємства)

                                                     									                                     ________ _________________________
                                     										                                            (підпис)   (прізвище, ім'я та по батькові)
                                                               					                                                                                         МП

                                                                          									                     Дата ____________________
                                          												      (число, місяць, рік)
СПИСОК
     працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам 
      ________________________________________ у 200__ році
(найменування підприємства)
            
Табель-ний.
№
з/п	Цех, дільниця	Прізвище, ім’я, по батькові	Стать
(ч/ж)	Дата і рік народження	Професія, (посада)
за ДК
003:2005	Стаж роботи в даних умовах	Дата остан-нього огляду	Назва шкідливих та небезпечних факторів і № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для  виконанні яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Підлягає огляду (1)	
										лікарів	Лабора-торні, функціо-нальні та інші дослід-ження (указати які)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

     (1) Графи  11  та 12 заповнюються комісією ЛПЗ,  що проводить медичний огляд.

 Уповноважена
 роботодавцем особа            ____________   _____________________________
                                                 (підпис)                  (прізвище, ім'я, по батькові)
 Погоджено:
 Лікар з гігієни праці            ____________   _____________________________
                                                 (підпис)                   (прізвище, ім'я, по батькові)

 МП

 Дата    ____________________
                 (число, місяць, рік)