Додаток 1
                                                                                                                      до пункту 2.2.
                                                                                                                                 Порядку проведення
                         								                 медичних оглядів працівників
                                                                                                                            певних категорій

АКТ
визначення категорії працівників, які підлягають
попереньому (періодичним) медичним оглядам
___________________________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)
від “_______”____________________ 200 р.

Лікарем з гігієни праці ______________________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, ім’я, по батькові)
______________________________________________________________________________________________________________
(назва закладу державної санепідемслужби)
за участю роботодавця ______________________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, ім’я, по батькові)
та представника прфспілкової організації або уповноваженої працівниками особи ___________________
__________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в
 200 ___ році.

№
з/п	Назва цеху (дільниці)	Професія (посада) за ДК 
003 : 2005	Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)	Назва
шкідливих та небезпечних факторів № пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов’язкові попередній (періодичні) медичний огляд працівників	Назва робіт і № пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов’язковим попередній (періодичні) медичний огляд
працівників	Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)	
						усього	у т.ч. жінок	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Усього	

 Лікар з гігієни праці          __________  _____________________________
                                                    (підпис)                    (прізвище, ім'я, по батькові)
 МП

 Роботодавець                       __________  _____________________________
                                                    (підпис)                    (прізвище, ім'я, по батькові)
 МП

 Представник профспілкової
 організації
 (вповноважена особа)          __________  _____________________________
                                                     (підпис)                  (прізвище, ім'я, по батькові)