Додаток 2
                                                                              до Порядку
                                                                                                                 (Затверджено Постановою КМУ
                                                                                                   № 1266 віл 26.09.2001 р.,
                                                                                                        в редакції Постанови КМУ
                                                                                                   № 949 від 18.07.2007 р.)
Кутовий штамп підприємства

__________________________
Дата, вихідний номер довідки

ДОВIДКА
про середню заробiтну плату (дохiд)
(для призначення допомоги у зв’язку з тимчасовою
непрацездатністю та у зв’язку
з вагітністю та пологами)

видана  __________________________________________________________________________________________,
(прiзвище, iм'я та по батьковi)

який (яка) працює (працював) (працювала) __________________________________________________________
                                                                                   (назва пiдприємства, установи, органiзацiї)

iдентифiкацiйний номер _____________________, номер страхового свiдоцтва ______________________

Мiсяцi розрахункового перiоду	Кiлькiсть відпрацьованих робочих днів, (годин)	Заробітна плата за відпрацьований час за основним місцем роботи, з якої сплачено страхові внески до Фонду,
 гривень	Заробiтна плата за відпрацьований час за сумісництвом, з якої сплачено страхові внески до Фонду,
гривень	Сумарна заробітна плата (дохід), гривень (графа 3 + графа 4)	
1	2	3	4	5	
Сiчень					
Лютий					
Березень					
Квiтень					
Травень					
Червень					
Липень					
Серпень					
Вересень					
Жовтень					
Листопад					
Грудень					
Усього					

Для допомоги по тимчасовій непрацездатності та у зв’язку з вагітністю і пологами 
середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (дохід) обчислюється шляхом ділення сумарної
             (потрібне підкреслити)
заробітної плати (доходу) на кількість відпрацьованих робочих днів (годин). Частка (результат) становить_________________________________________________________________________________
(сума словами в цифрами)

Керівник підприємства              ________________                      _______________________________
(фізична особа)                                    (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                   ________________                      _______________________________
                            (підпис)                                                     (ініціали та прізвище)

М.П.