Додаток 1
                                               до Положення

                                                                          Конкурсній комісії по відбору
                                                             інноваційних  проектів

ЗАЯВКА
на участь у конкурсному відборі інноваційних проектів для надання фінансово-кредитної підтримки за рахунок коштів обласного бюджету

Просимо розглянути інноваційний проект _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(повна назва проекту)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________з метою надання фінансово-кредитної підтримки_________________________________________________________________________________
            (повна назва позичальника (підприємства)
для його реалізації.
Вид кредиту________________________________________________________________________
Сума фінансово-кредитної підтримки /_________________________________________ / гривень.
                                                                                                          /цифрами//прописом/
			                                                     
Строк користування  _____________________ місяців.
Забезпечення, що пропонується _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Додатки: 1. Інформаційний лист на ___  арк.
	   2.               
                3. 
До Заявки додаються документи відповідно до вимог пункту 9 Положення про порядок проведення  конкурсного відбору та фінансування інноваційних проектів за рахунок коштів обласного бюджету через Регіональний фонд підтримки підприємництва по Чернігівській області 
_______________ ____________________ /_________________/
                       (посада)	           (підпис)		  (прізвище, ініціали)
	
“___” __________ 200__ р.
М.П.

                                                                                                          Продовження додатку 1 до Положення
ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ 
1. Дата заповнення										___________
2. Особа для контакту										_____
телефон/факс											_____
3. Місцезнаходження виробництва								___________
_______________________________________________________________________________________
4. Електронна пошта (e-mail) та веб-сайт  						__________________
5. Чисельність працівників									___________
6. Основні види діяльності 									___________
_______________________________________________________________________________________.
7. Наявність ліцензій (на окремі види діяльності, які стосуються проекту і підлягають ліцензуванню)														_____								___________________________________________.
8. Керівництво позичальника (суб’єкта господарювання - юридичної особи):
Особа/Посада	Директор	Головний бухгалтер	Інші вповноважені особи	
Прізвище				
Ім’я				
По батькові				
Ідентифікаційний номер з ДРФО (за наявності)				

9. Наявність непогашених кредитів, позик, іншої заборгованості	_______________________________
10. Цілі фінансування____________________________________________________________________ 
11. Назва проекту, що пропонується для кредитування_________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
12. Статус проекту (новий вид діяльності, розширення, модернізація існуючого виробництва тощо)__________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
13. Сфера діяльності проекту ______________________________________________________________
14. Повна вартість проекту ____________________________________________________________грн. 
                                              Продовження додатку 1 до Положення
у тому числі: -_______________________________________ грн.. власні вкладення заявника в проект ___________________________________________________________грн. – кошти обласного бюджету __________________________________________________________грн. – інші джерела фінансування
15. Форма власного внеску заявника________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 
16. Термін користування кредитом_________________________________________________________ 
17. Бажана тривалість періоду відстрочки погашення основної суми боргу________________________ _______________________________________________________________________________________
Запропоноване забезпечення 
18. Застава 
Опис предмета застави (предмет застави, рік випуску, дата введення в експлуатацію, інвентарний номер, плановий період експлуатації (років), залишкова балансова вартість, гривень).
19. Гарантія/порука.

19.1. Найменування та адреса гаранта (поручителя)______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Керівник __________________      _________________ 
                         ( підпис)                       (прізвище, ініціали)
			
Головний бухгалтер _________      _________________
                                       (підпис)          (прізвище, ініціали) 
				
	М. П.