Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від “ 2 ” серпня 2007  року № 58

Примірник  № ___
ПОЗАЧЕРГОВІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ 
30 вересня 2007 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ*
на  звичайній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ____ 

_____________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						
						
Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			

Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Керівник робочої групи обліку виборців					
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	

(відповідно сільський, селищний, міський (міста районного значення або обласного, республіканського в Автономній Республіці Крим значення без районного поділу) голова, голова районної у місті ради або інша посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)	
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
								    					        МП
“___”_______________ 2007 року 						Аркуш № ___	

Продовження списку виборців *
№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітка

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до списку виборців, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців у списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" )		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	
Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
Голова  дільничної виборчої комісії						
	(підпис)		(прізвище та  ініціали)			
Секретар  дільничної виборчої комісії						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
“___”_______________ 2007 року	
												     МП

Примітка.  Список виборців після внесення змін на підставі переліків виборців, яких необхідно включити до списку виборців на виборчій дільниці та яких необхідно виключити зі списку виборців, складених окружною виборчою комісією відповідно до частини шостої статті 44 Закону України “Про вибори народних депутатів України”, а також відомостей, отриманих окружною виборчою комісією відповідно до частини дев’ятої статті 1023 цього Закону та переданих до дільничної виборчої комісії, закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку таким чином, щоб унеможливити подальше внесення змін до списку виборців, підписується головою та секретарем комісії і скріпляється печаткою дільничної виборчої комісії.
   Аркуш № ___
             Секретар 
 Центральної виборчої комісії      									Т. ЛУКАШ

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від “ 2 ” серпня 2007  року № 58

Примірник  № ___
ПОЗАЧЕРГОВІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ 
30 вересня 2007 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ*
на спеціальній виборчій дільниці № _______ територіального виборчого округу № ____ 

_________________________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої  комісії спеціальної виборчої дільниці — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної  Республіки Крим)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби та осіб, 
які перебувають в установах кримінально-виконавчої системи, – 
адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
					
Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби та осіб, 
які перебувають в установах кримінально-виконавчої системи, – адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла виборця.
Для військовослужбовців строкової служби та осіб, 
які перебувають в установах кримінально-виконавчої системи, – адреса місця перебування	Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до списку виборців, на момент закінчення голосування		
Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців у списку виборців)		
Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" )		
	(цифрами)		(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Голова дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Секретар дільничної виборчої комісії
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	
“___”_______________ 2007 року									 МП
Аркуш № ___

                      Секретар 
Центральної виборчої комісії      										Т. ЛУКАШ

Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від “ 2 ” серпня 2007  року № 58

Примірник  № ___
ПОЗАЧЕРГОВІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ 
30 вересня 2007 року

СПИСОК  ВИБОРЦІВ*
 на закордонній виборчій дільниці № ___ 

_________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої  комісії закордонної виборчої дільниці, а також назва іноземної країни)

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання  або перебування  на території 
відповідної іноземної держави та адреса житла виборця	Підпис виборця
за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців 
на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		
	(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання  або перебування  на території 
відповідної іноземної держави та адреса житла виборця	Підпис виборця
за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців 
на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		
	(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
					Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання  або перебування  на території 
відповідної іноземної держави та адреса житла виборця	Підпис виборця
за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання  або перебування  на території 
відповідної іноземної держави та адреса житла виборця	Підпис виборця
за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців 
на аркуші № ____, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування (за підписами виборців на аркуші № ___ списку виборців)		
	(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Заступник Міністра закордонних справ України, керівник робочої групи обліку виборців при Міністерстві закордонних справ України	
				
		(підпис)		(прізвище та ініціали)	

“___”_______________ 2007 року									 МП
Аркуш № ___

Продовження списку виборців*

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання  або перебування  на території 
відповідної іноземної держави та адреса житла виборця	Підпис виборця
за отримання виборчого бюлетеня 	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						
						
“___”_______________ 2007 року		

Кількість виборців, внесених до списку виборців, на момент закінчення голосування		Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені у приміщенні для голосування 
(за підписами виборців у списку виборців)		
	(цифрами)		(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	

Голова  дільничної виборчої комісії						
	(підпис)		(прізвище та  ініціали)			
Секретар  дільничної виборчої комісії						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)			
		МП				
Примітка.  Список виборців на закордонній виборчій дільниці після закінчення голосування закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку виборців для внесення прізвищ виборців таким чином, щоб унеможливити внесення до списку додаткових виборців, підписується головою і секретарем дільничної виборчої комісії та скріплюється печаткою дільничної виборчої комісії.
Аркуш № ___
             Секретар 
 Центральної виборчої комісії      										Т. ЛУКАШ

Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від “ 2 ” серпня 2007  року № 58

ПОЗАЧЕРГОВІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ 
30 вересня 2007 року

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ 
на виборчій дільниці №_________ територіального виборчого округу № ______

______________________________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження  дільничної виборчої комісії — село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної  Республіки Крим)

для голосування за місцем  перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла  або перебування  виборця  	Підпис виборця за отримання виборчого 
бюлетеня	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

Кількість виборців, внесених до  списку виборців на аркуші № ____, на момент закінчення голосування				Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" на аркуші № ____)		
	(цифрами)				(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,						
	(підпис)		(прізвище та ініціали)		Аркуш № ___	

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла  або перебування  виборця  	Підпис виборця за отримання виборчого 
бюлетеня	Примітки	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

№
з/п	Прізвище, ім’я, по батькові 
 	Дата народження (число, місяць, рік) 	Місце проживання та адреса житла  або перебування  виборця  	Підпис виборця за отримання виборчого 
бюлетеня	Примітки	

						

						

Кількість виборців, внесених до списку виборців, на момент закінчення голосування				Кількість виборців, які отримали бюлетені за місцем перебування  
(за відміткою "голосував за місцем перебування" )		
	(цифрами)				(цифрами)	

Член дільничної виборчої комісії, 
відповідальний за роботу з аркушем  № ___ списку виборців,				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
Голова  дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та  ініціали)	
Секретар  дільничної виборчої комісії				
	(підпис)		(прізвище та ініціали)	
“29” вересня 2007 року 	
											МП
		
Примітка. Витяг із списку виборців для голосування за місцем  перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, виготовляється відповідно до частини другої статті 84 Закону України „Про вибори народних депутатів України” 29 вересня  2007 року на засіданні дільничної виборчої комісії; згідно з частиною вісімнадцятою вказаної статті витяг додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. 
					Аркуш № ___	
             Секретар 
Центральної виборчої комісії 										Т. ЛУКАШ