Відмітка про одержання (штамп ДПІ, дата, вхідний №)

		Затверджено
Наказ Державної податкової
адміністрації України
03.04.2007  № 207

1	Розрахунок частини чистого прибутку (доходу), що підлягає сплаті до державного бюджету за результатами щоквартальної фінансово-господарської діяльності в 2007 році	

2	Звітний 
період 20062007		І квартал 2007 року			І півріччя 2007 року
2006 року			три квартали 2007 року			2007 рік	

3	Повне найменування підприємства 	

4	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ									Код виду економічної діяльності  (КВЕД)  			▪			▪		
	
5	Місцезнаходження підприємства

	Поштовий індекс   						
		Телефон		
		Факс*		
		Е-mail*		
	
6	До державної податкової інспекції (адміністрації) в 	
		
7	Відмітка господарських організацій, які належать до:

   	
		державних, у тому числі казенних підприємств та їх об’єднань і дочірніх підприємств 		акціонерних, холдингових компаній та інших суб’єктів господарювання, у статутному фонді яких державі належать частки (акції, паї), та їх дочірніх підприємств  	
*За бажанням. 
Одиниця виміру: грн., без копійок, 
з відповідним округленням за
 загальновстановленими правилами

Показники	Код рядка	Значення	
1	2	3	
Загальний розмір статутного фонду 	01		
Розмір державної частки у статутному фонді 	02		
Державна частка у статутному фонді (р.02 / р.01) (коефіцієнт) 	03		
Норматив відрахування у 2007 році (%) 	04		
Дивіденди, нараховані та сплачені до державного бюджету за результатами фінансово-господарської діяльності за 2006 рік 	05		
Частина чистого прибутку (доходу) за грудень 2006 року 	06		
Чистий прибуток (дохід) за звітний період 2007 року 	07		
Прибуток, отриманий в результаті погашення заборгованості відповідно до Закону України „Про заходи, спрямовані на забезпечення сталого функціонування підприємств паливно-енергетичного комплексу”*	08		
Чистий прибуток (дохід) за звітний період 2007 року, з якого здійснюються відрахування (позитивне значення (р.07 – р.08))	09		
Частина чистого прибутку (доходу) за звітний період 2007 року, що відраховується до загального фонду державного бюджету (позитивне значення (р.09 х  р.03 х  р.04/100 – р.05)) 	10		
Частина чистого прибутку (доходу), нарахована за попередній звітний період 2007 року (р.10 розрахунку за попередній звітний період 2007 року) 	11		
Частина чистого прибутку (доходу), що підлягає сплаті за звітний період 2007 року (р.10 - р.11)	12		

* Рядок 08 розрахунку заповнюється господарськими організаціями, включеними до Реєстру підприємств паливно-енергетичного комплексу, які беруть участь у процедурі погашення заборгованості відповідно до Закону України "Про заходи, спрямовані на забезпечення сталого функціонування підприємств паливно-енергетичного комплексу".

Інформація, наведена в розрахунку, є достовірною.
	
		▪			▪	2	0			р		
Дата заповнення розрахунку (дд.мм.рррр)		
Керівник підприємства				
												(ініціали та прізвище)                                                               	(підпис)		
Ідентифікаційний номер (згідно з ДРФО)			М.П.	
Головний бухгалтер                						
												(ініціали та прізвище)	(підпис)		
Ідентифікаційний номер (згідно з ДРФО)