Додаток № 2
                                                                                                                                   Затверджено наказом Департаменту
                                                                                                                                   від 06.04.2005 р. № 123
                                                                                                                                   (у редакції наказу ДААК ДПА України
                                                                                                                                   від 11.04.2005 р. № 127)

ЗАЯВА
про внесення до виданих ліцензій на право роздрібної торгівлі
алкогольними напоями переліку електронних контрольно-касових апаратів
(книг обліку розрахункових операцій)

Заявник___________________________________________________________________________________________
(назва юридичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)
___________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)

Код за ДРФО

Код за ЄДРПОУ

                                          (для юридичних осіб)                                                                                    (для фізичних осіб)
___________________________________________________________________________________________________
(місце здійснення торговельної діяльності — поштовий індекс, адреса, вид закладу торгівлі)
Прошу внести у додаток до ліцензії №_________________________від_________________________________
                                                                                                                                                                   термін дії 

інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій) згідно з переліком:

№ з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (номер, дата видачі, назва органу ДПС)	Модель	Модифі-кація	Заводський номер	Виробник	Дата виготовлення	Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі	
1	2	3	4	5	6	7	8	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

___________________________________________                                                                       ____________________
     (посада, П.І.Б. відповідальної особи суб’єкта                                                                                   підпис
                 підприємницької діяльності)

М.П.