Додаток № 3 
                                                                                                                                   Затверджено наказом Департаменту 
                                                                                                                                   від 6 квітня 2005 р. № 123
                                                                                                                                   (у редакції наказу ДААК ДПА України
                                                                                                                                   від 11.04.2005 р. № 127)

ДОДАТОК ДО ЛІЦЕНЗІЇ №
на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями

з_________   по  _________
(термін дії ліцензії)
Виданої___________________________________________________________________________________
                                                                 (найменування суб'єкта підприємницької діяльності) 
Ідентифікаційний код: ______________________________________________________________________
                                 (суб'єкта підприємницької діяльності)
Місце торгівлі:
__________________________________________________________________________________________
(адреса, тип підприємства торгівлі (закладу громадського харчування)

Перелік електронних контрольно-касових апаратів 
(книг обліку розрахункових операцій)

№ з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (номер, дата видачі, назва органу ДПС)	Модель	Модифі-кація	Заводський номер	Виробник	Дата виготовлення	Реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі	
1	2	3	4	5	6	7	8	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	

Начальник регіонального управління
Департаменту у_____________області                                                          __________
                                                                                                                                (підпис)

М. П.