Додаток № 1
                                       							Затверджено наказом Департаменту
                                                                                                                                                від 06.04.2005р. №123
                                                                            				                (у редакції наказу ДААК ДПА України 
         						                                                від 11.04.2005р. №127)

ЗАЯВА
про видачу ліцензії на право роздрібної торгівлі
алкогольними напоями та тютюновими виробами
Заявник___________________________________________________________________________________
(назва юридичної особи — суб'єкта підприємницької діяльності)
________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)

Код за ДРФО

Код за ЄДРПОУ

                                          (для юридичних осіб)                                                                                             (для фізичних осіб)
___________________________________________________________________________________________________
місце здійснення торговельної діяльності — поштовий індекс, адреса, вид закладу торгівлі (магазин, кіоск,
______________________________________________________________________________________________________________
ресторан, бар, кафе), розмір торговельної площі, документ, який підтверджує право власності, оренди чи іншого
______________________________________________________________________________________________________________
використання торгового приміщення
______________________________________________________________________________________________________________
(фактичне місцезнаходження — поштовий індекс, адреса, телефон, факс, місце проживання фізичної особи)
______________________________________________________________________________________________________________
(юридична адреса СПД згідно свідоцтва про державну реєстрацію)
реєстраційне свідоцтво №______________________________від “_____”__________________________________р.,
видане_____________________________________________________________________________________________
(вказати назву органу, що видав реєстраційне свідоцтво)
довідка про взяття на облік платника податків (4-ОПП)___________________________________________________
                                                                                                                                                 в особі
___________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника або серія та номер паспорта, коли і ким виданий —
______________________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи — суб'єкта підприємницької діяльності)
Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі________________________________________
                                                                                                                                         зазначити вид діяльності
 з____________________________________________________.
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що термін розгляду матеріалів ліцензійної справи та прийняття рішення 10 днів (згідно ч. 14 ст. 15 ЗУвід 19.12.1995 р. № 481/95-ВР) та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій) згідно з переліком:
№ з/п	Реєстраційне посвідчення на ЕККА (номер, дата видачі, назва органу дпс)	модель	модифікація	заводський номер	виробник	дата виготовлення	реєстраційні номери книг обліку розрахункових операцій, які знаходяться у місці торгівлі	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у галузі здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами, ознайомлений (заповнюється заявником).
Опис документів, які додаються для отримання ліцензії:
-Заява;
-Копія свідоцтва про державну реєстрацію СПД (засвідчена нотаріально або органом, який  видав оригінал документа, — гербовою печаткою);
-Довідка органу  податкової служби  про  реєстрацію  електронних контрольно-касових апаратів  (книг обліку розрахункових операцій).*
Всього документів на____________сторінках.
                                                                                                                                                  Документи прийняв
                                                                                                                         _____________________________
                                                                                                                                      підпис, посада, П.І.Б
      від “______” ________________2005 р.
__________________________________________________________________________________________
            М.П.                         дата                                  підпис                                       прізвище (заповнюється заявником)

*надається у разі отримання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями.