Додаток 2
до пункту 12 Порядку подання
та оформлення документiв
для призначення
(перерахунку) пенсiй
вiдповiдно до Закону України
"Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб" 

                  ПОДАННЯ ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСIЇ

вiд ____________ 200___ року                                                                                   № ____________________

___________________________________________________________________________________________________
(найменування міністерства або іншого органу)
місце знаходження_________________________________________________________________________
телефон уповноваженого структурного підрозділу ______________________________________________
представляє до призначення пенсiї за вислугу років, по iнвалiдностi, у зв'язку з втратою  годувальника (непотрiбне закреслити)
___________________________________________________________________________________________________
(прiзвище, iм'я, по батьковi)
__________ року народження, який проживає за адресою: ________________________________________

Дата	установлення iнвалiдностi     		
	смертi годувальника  		
	звільнення зі служби, що дає право на пенсію за вислугу років      		

1.	Розрахунок вислуги років на пенсію
Розрахунок вислуги років для пенсії складено за матеріалами особової справи _______________
___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Відповідно до наказу ___________________________________ від _____________ № _________
                                           (назва міністерства та іншого органу)
___________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, військове (спеціальне) звання та посада)
звільнений в запас, у відставку (непотрібне закреслити).
	Дата звільнення (виключення зі списків військової частини)
“______” ___________ 200__ р.
	Вислуга років за станом на “_____” ____________ 20__ р. для призначення пенсії складає _______ років _____ місяців _____ днів.
	Страховий стаж за станом на “_____” __________ 20 __ р. для призначення пенсії складає _______ років _____ місяців _____ днів (заповнюється при призначенні пенсії згідно з пунктом “б” ст. 12 Закону), у тому числі:
	Розрахунок склав _________________________________________________________________
                                                              (посада, звання і підпис уповноваженої особи, якою складено розрахунок)
	2. Непрацездатні члени сім’ї, які перебувають (перебували) на утриманні заявника (померлого годувальника)
       
№ з/п	Прiзвище, iм'я, по батьковi	Родиннi вiдносини з годувальником	Дата народження	

	3.Список документів для призначення пенсії, що додаються
№ з/п	Назва документа	Кількість сторінок	Дата оформлення (завірення)	

     
Додаток : на ______ аркушах.
Підпис керівника уповноваженого структурного підрозділу ____________
					               М.П.