ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                                                              20.04.2007 № 54	
Форма №15                                                                              РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про включення відомостей про фізичну особу – підприємця	
І. Відомості про фізичну особу-підприємця	

           

   

У

К

Р

А

Н

Ї

А

Прізвище

Ім’я 

По батькові 

Іденти фікаційний номер                                                                                                                                            
Паспортні дані*:            серія паспорта                                                номер паспорта                                                                          
Громадянство
Країна

Місце проживання фізичної особи –підприємця:

 Область                          Автономна  республіка Крим                                                                                Поштовий індекс

 
  Район області                                                                                                                                                                        Район міста

Місто                                                  Селище міського типу                                           Селище                                        Село

Вулиця (інший тип елемента вулично – дорожньої мережі) – зазаначається разом з назвою

Будинок                                     Корпус                                         Тип приміщення***                                                                       №                                                                               	
Види діяльності фізичної особи - підприємця	

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
(на момент уключення вид економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

	
Додаткова інформація про фізичну особу - підприємця	
Звязок з фізичною особою – підприємцем	

3

+

8

Телефон 1                                                                                                                                              Телефон 2
                                                                                                     
                                                                                                         Адресна сторінка в інтернеті
Факс                                                                                              

Адреса електронної пошти                                 
Інші відомості

	
ІІ.Відомості про реєстрацію**	

.

.

Дата реєстрації (ДД.ММ.РРРР)
Найменування органу реэстрациї

	
ІІІ.Спосіб отримання свідоцтва (потрібне відмітити)	

Надіслати рекомендованим листом

Видати заявнику

* Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку в паспорті.
**Відомості про реквізити державної реєстрації фізичної особи підприємцем, яка була зареєстрована підпрємцем відповідно до законодавства, що діяло до набрання чинності Законом України від 15.05.2007 № 755-IV “Про державну реєстрацію юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців”.
*** Зазначається тип приміщення – або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.   
Картку заповнив  ___________________________________________________________________________________________________
                                     (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 2 – додаток до реєстраційної картки “Форма –15”
(заявниками не подається)
ІV. Реєстраційні дані про вкючення відомостей про фізичноу особу – підприємця до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців– заповняється державним реєстратором після внесення запису про включення відомостей про фізичну особу- підприємця до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців    	

.

.

Номер запису                                                                                                                                                    Дата запису (ДД.ММ.РРРР )

 Найменування органу, що видав 

Державний реєстратор 

Прізвище

Ім’я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Підпис державного реєстратора   ____________________________________                     _____________________________________        
                                                                              (підпис)                                                                                               (дата)	
V. Відомості про отримання свідоцтва (заповнюється держаним реєстратором після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом)	

Уповноважена особа (особа по довіреності)

Фізична особа - підприємець

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав (потрібне відмітити):

___________________________________                   ________________________________                             ___________________________________    
                (прізвище, ініціали )                                                                (підпис)                                                                                     (дата)	
Свідоцтво про державну реєстрацію відправлено рекомендованим листом 
______________________________________________
                                     (дата)

Підпис державного реєстратора               ____________________________                                                      __________________________________
                                                                                          (підпис)                                                                                                        (дата)	

Директор департаменту реєстрації                                                                                                                                               О.Барбелюк