Специализированная форма N 96-СХТ
Утверждена Госкомсельхозтехникой СССР
28. 12. 83 г. N 164-у

ПУТЕВОЙ ЛИСТ N 						Код по ОКУД			
							0301849		
(трактора. самоходного шасси)							
“____” _____________________ 20___ г.	Марка трактора _________________				Табель-ный номер	Код марки машины	Номер машины	Номер прицепа	
Организация _________________________________	_________________________________
ф., и., о. тракториста								
И ее адрес __________________________________	__________________________________________________________________		Трактор технически исправен,
	выезд разрешаю: __________________________________
				подпись механика	
				Трактор в технически исправном состоянии принял:.__________________
						подпись тракториста	

Дата
	
В чье распоряжение
	
Пункт отправления груза
	
Пункт приема груза
	
Расстояние, км
	
Наименование груза
	
Число ездок с грузом
	Колич.
груза (вес в тоннах, штук)
	Простой машины	
Количество часов простоя
	
								причины-простоя
	Код простоя
		
1
	2
	3
	4
	6
	6
	7
	8
	9
	10
	11

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата	Выезд из гаража	Подпись бригадира	
	Дата	Возвращение в гараж	Подпись бригадира

	час. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.	

	чае. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.	

	час. мин.

Вторая сторона
Код затрат	Дата	Отработано
	Пробег
	Ед. измерения	Средняя норма выра-ботки
	Выпол-нено кормо-смен
	Фактически выполнено	Проц. Выполнения сменной нормы выработки	Расценка за норму	Начислено зарплаты руб., к.
	Расход топлива, л
	
		дней	смен	часов	общий	в.т.ч
с грузом
							Код видов оплат
	Всего начислено	по норме
	фактически	
										Физи-ческий объем
	в услов-ных га
			за выпол-ненные работы	За классность	
		на единицу	всего		
12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	20
	21
	22
	23
	24
	25
	26
	27
	28
	29
	30
	31
	32

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Выдача топлива	Кол-во л	Подпись		Тракторист (машинист) 	_______________________________________
					подпись	
Остаток топлива в баках при выезде	
	
					____________________________________	

1.		
	
		Работу принял		_______________________________________
					подпись	
Выдано 	2.		
	
		Путевой лист принял	_______________________________________
					подпись	

	3.		

Остаток топлива при возврате