Форма реєстраційної картки
на внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться
                                    в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	
Форма № 4                                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в 
Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

Ї

А

Н

У

Р

А

К

 Ідентифікаційний код юридичної особи

 Повне найменування юридичної особи
 Організаційно-правова форма юридичної особи                                                                                                                  Код КОПФГ

 Назва юридичної особи

 Скорочене найменування юридичної особи

 Місцезнаходження юридичної особи
 Країна                                                                                                                                                                            Поштовий індекс

 Область

 Район                                  Район міста

 Місто (село)

 Вулиця 

 Будинок                                           Корпус                                       Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ
	
ІІ. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців (необхідне відмітити)	

Зміна керівника юридичної особи
Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені
юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори
Зміна додаткової інформації про юридичну особу 
Зміна відомостей про відокремлений підрозділ	
ІІІ. Зміна керівника юридичної особи	

 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер	

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 2

         

                

         

 IV. Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені особи без довіреності, у тому числі  
 підписувати договори*
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Включено до                                                             Виключено зі                                      Зміна даних про
 складу                                                                         складу                                                 особу
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 
 
  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Включено до                                                             Виключено зі                                      Зміна даних про
 складу                                                                         складу                                                 особу
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Включено до                                                             Виключено зі                                      Зміна даних про
 складу                                                                        складу                                                  особу
 Прізвіще 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер
 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

Включено до                                                             Виключено зі                                      Зміна даних про
складу                                                                        складу                                                  особу
	
*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 2-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 3
V. Зміна додаткової інформації про юридичну особу	

 Зміна зв’язку з юридичною особою
 Телефон 1                                                                                                        Телефон 2

 Факс

 Адреса електронної пошти юридичної особи

 Сторінка юридичної особи в Інтернеті

 
 Інші відомості

	

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 4
VI. Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців 
 Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу

 Повне найменування відокремленого підрозділу

	

Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи                                                                                   

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи                                                                                           

Зміна керівника відокремленого підрозділу юридичної особи

Зміна основних видів діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи

Зміна відомостей про осіб відокремленого підрозділу, які мають право вчиняти 
юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори 

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ 

 
 Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
 Країна резидентства                                                                                                                   Код КДС                  Поштовий індекс

 Область

  Район                                             Район міста

 Місто (село)

 Вулиця

 Будинок                                           Корпус                                       Квартира (офіс)                    Код КОАТУУ

 Зміна керівника відокремленого підрозділу юридичної особи
 Прізвище

 Ім’я, по батькові

Ідентифікаційний номер 

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 5
 Зміни до основних видів діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	
№ 
з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	 вкл.
   викл.	

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

																																		

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 6

         

                

         

 Зміна відомостей про осіб відокремленого підрозділу , які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної  
 особи на підставі доручення, у тому числі підписувати договори*
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер
 
 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	
*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 6-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 7
Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ юридичної особи	

 Зміна зв’язку з відокремленим підрозділом юридичної особи
 Телефон 1                                                                                                       Телефон 2

 Факс

 Адреса електронної пошти відокремленого підрозділу юридичної особи

 Адреса сторінки відокремленого підрозділу юридичної особи в Інтернеті

 
 Зміна інших відомостей

	

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                           (дата)

Сторінка 8
VІІ. Реєстраційні дані 	

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

 Дані про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних  
 осіб та фізичних  осіб-підприємців
 Номер запису                                                                                                                                    Дата запису

 
 Державний реєстратор
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

 Місце внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться у Єдиному державному реєстрі юридичних  
 осіб та фізичних  осіб-підприємців

	

Підпис державного реєстратора	_________________________	____________________________	
	(підпис)	(дата)