ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                                                                                                                         Наказ Держпідприємництва України
                                                                                                                       20.04.2007 № 54	
Форма №14	 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на державну реєстрацію припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця 
за судовим рішенням, щодо визнання фізичної особи – підприємця банкрутом	
1. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

 Прізвище 

 Ім’я

 По батькові

 Ідентифікаційний номер
 
Паспортні дані*:                      серія паспорта                                                     номер паспорта	
2. Відомості про судове рішення про припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця, у зв’язку з визнанням її банкрутом	

.

.

Найменування суду, який прийняв рішення щодо припинення фізичної особи – підприємця, у зв’язку з визнанням її банкрутом

 

Дата                                                                                                      Номер рішення
(ДД.ММ.РРРР)

Дата набрання законної сили рішенням
(ДД.ММ.РРРР)	
ІІІ. Реєстраційні дані про проведення припинення державної реєстрації підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її  рішенням або за судовим рішенням, що не пов’язане з банкрутством - заповнюється державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

.

.

Номер запису                                                                                                                                        Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

 Державний реєстратор
 Прізвище

 Ім’я

По батькові

 Місце проведення державної реєстрації 

	
* Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку в паспорті. 
Картку заповнив державний реєстратор _____________________________________________              _______________________________
                                                                                                        (підпис)                                                                                     (дата)

Директор департаменту реєстрації                                                                        О. Барбелюк