Додаток 1
до Порядку сплати збору на обов'язкове
державне пенсійне страхування з окремих
видів господарських операцій,
затвердженого постановою КМУ
від 03.11.98 р. № 1740,
із змінами, внесеними постановою КМУ
від 22.02.2006 р. № 188, від 31.01.2007 р. № 79

Звіт
про нарахування та сплату збору на обов'язкове 
державне пенсійне страхування з операцій з 
купівлі-продажу безготівкової валюти
за _________________________ 200 __ р.
                                                                                                 (місяць)
_______________________________________________________________________________________________________
(назва банку)

Реєстраційний номер в органі Пенсійного фонду України ________________________________________

Код згідно з ЄДРПОУ або ідентифікаційний код ________________________________________________
Телефон __________________________________

№ п/п	Найменування показника	Усього, гривень	

1.

	Сума операції з купівлі-продажу безготівкової валюти, усього		
	у тому числі		
1.1.	для власних потреб банку		
1.2.	для потреб клієнтів		
2.	Нарахований збір (підпункт 1.1 + підпункт 1.2) х 1 відсоток)		
3.	Сплачений збір		
М.П.
_________________________
       (найменування посади
____________________________                                __________________                         _______________________
                   керівника)                                                                     (підпис)                                        (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                                                  __________________                         _______________________                                                                                              
                                                                                                    (підпис)                                        (ініціали та прізвище)
____ ______________ 200 __ р.