Форма N 1
Реєстр для реєстрації нотаріальних дій 

РЕЄСТР N 
ДЛЯ РЕЄСТРАЦІЇ НОТАРІАЛЬНИХ ДІЙ 
_______________________________________
______________ на ___________________ рік 
Номер нотаріальної дії 	Дата вчинення нотаріальної дії 	Прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (найменування і місце-
знаходження) осіб, для яких вчиняється нотаріальна дія, або їх представників 	Документ, що посвідчує особу, яка звернулася за вчиненням нотаріальної дії 	Зміст нотаріальної дії 	Стягнуто державного мита або розмір плати за вчинену нотаріальну дію 	Розписка в одержанні нотаріально оформленого документа 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	

  
Директор Департаменту 
нотаріату та реєстрації 
адвокатських об'єднань 	 
 
Л. М. Павлова 	

  
Форма N 2
Реєстр для реєстрації заборон відчуження нерухомого та рухомого майна, а також арештів, накладених на таке майно судами, слідчими органами та органами Державної виконавчої служби України 

РЕЄСТР
_________________ для реєстрації заборон відчуження нерухомого та рухомого майна, а також арештів, накладених на таке майно судами, слідчими органами та органами Державної виконавчої служби 
N 
нота-
ріальної дії 	Наймену-
вання кредитора 	Найменування суду, слідчого органу, органу Державної виконавчої служби, яким накладено арешт  	Прізвище, ім'я, по батькові боржника (фізичної або юридичної особи). Прізвище, ім'я, по батькові (найменування) особи, на майно якої накладено арешт 	Майно, на яке накладено заборону відчуження або арешт. Його місце-
знаходження або реєстрації 	Назва та реквізити документа, на підставі якого накладається заборона відчуження чи арешт 	Дата отримання документа, який є підставою для накладення заборони відчуження чи арешту, та його вхідний номер  	Дата накладення заборони 	Назва та реквізити документа, на підставі якого знімається заборона відчуження або арешт, та його вхідний номер 	Стягнуто державного мита або розмір плати чи відмітка про звільнення від державного мита (від плати) 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	

  
Форма N 3
Свідоцтво про право на спадщину за законом 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ1 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                     (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                          (прізвище та ініціали)  
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                          (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті __________________ Цивільного кодексу України2 спадкоємцем 
___________________________ майна _________________________________________, який (яка)
                      (розмір частки)                                                            (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________
                                                  місце проживання та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: _______________________________________________________________________
                                                             (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається
___________________________________________________________________.
                                                                його характеристика)  
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________, 
                                                                                                                          (указується частка спадкового майна)  
видане3 ___________________________________________________________________________. 
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на зазначене в свідоцтві майно підлягає державній реєстрації4. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 За такою формою відповідно до вимог ст. 1298 ЦК України видається свідоцтво про право на спадщину кожному із спадкоємців, якщо спадщину прийняло кілька спадкоємців. 
2 У разі застосування до спадщини положень Цивільного кодексу УРСР (1963 року) указується відповідна стаття за цим Кодексом. 
3 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
4 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

 
Форма N 4
Свідоцтво про право на спадщину за законом за правом представлення 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                          (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                              (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                        (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
____________________ майна _______________________________________________, який (яка)
           (розмір частки)                                                            (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ________________ року, є його (її) _______________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, 
__________________________________________________________________________________,
                                          місце проживання та родинний зв'язок чи інший зв'язок із спадкодавцем)  
батько (мати, інший родич) якого(ї) ____________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові померлого батька, матері,  
______________________________________________, помер(ла) "___" ____________ ____ року.
                                 іншого родича спадкоємця)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: _____________________________________________________________________
                                                             (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається
____________________________.
                його характеристика)  
   Свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового майна
                                                                                  (відповідна частка спадкового майна)  
видане ___________________________________________________________________________.
                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________,
                                                                                                                        (указується частка спадкового майна)  
видане1 _________________________________________________________________________.
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право на спадщину на згадане майно підлягає державній реєстрації2. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 5
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно померлого спадкоємця, який не встиг прийняти спадщину (спадкова трансмісія) 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                (прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                   (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
__________________________ майна __________________________________________, який (яка)
                    (розмір частки)                                                         (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ________________ року, був (була) його (її) ________________________________
                                                                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові  
________________________________________________________________________, але у зв'язку
                                      місце проживання та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)  
з його (її) смертю "___" ____________ ____ року спадщина переходить до його 
(її) ________________________________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання
__________________________________________________________________________________.
                                                           та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво,
складається з: ______________________________________________________________________
                                                             (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його
___________________.
         характеристика)  
   Свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового майна
                                                                                    (відповідна частка спадкового майна)  
видане ___________________________________________________________________________.
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________
                                                                                                                     (указується частка спадкового майна)  
   видане1 ________________________________________________________________________.
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав, указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 	

  
Форма N 6
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно померлого спадкоємця, який прийняв спадщину, але не оформив своїх спадкових прав1 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                     (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                         (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                             (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
_______________________ майна ____________________________________, який (яка) помер(ла)
               (розмір частки)                                             (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
"___" ________________ року, є його (її) _________________________________________________
                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання та
___________________________________________________________________________________.
                                                                     родинний чи інший зв'язок спадкоємця)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво і яке складається з: 
___________________________________________________________________________________,
                              (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
належало __________________________________________________________________________,
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)  
який (яка) помер(ла) "___" ____________ ____ року, спадкоємцем якого (якої) 
був (була) _________________________________________________________________________,
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)  
який (яка) прийняв(ла) спадщину, але не оформив(ла) своїх спадкових прав. 
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
                                                                                                                       (указується частка спадкового майна)  
видане2 ____________________________________________________________________________.
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо свідоцтво про право на спадщину видається одночасно на майно, яке належало спадкодавцеві особисто, і на майно, прийняте у спадок, але не оформлене ним, у свідоцтві вказується конкретне майно із зазначенням, кому воно належить. 
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав, указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 7
Свідоцтво про право на спадщину за законом у разі відмови спадкоємця від спадщини на користь іншого спадкоємця 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                       (прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                              (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
________________ майна __________________________________________, який (яка) помер(ла)
       (розмір частки)                                             (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
"___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________________
                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання  
_______________________, у тому числі з урахуванням ____________________ майна, від якого
                 спадкоємців)                                                                                               (розмір частки)  
відмовився(лась) ___________________________________________________________________
                                                                (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця, який відмовився від спадщини на
__________________________________________________________________________________.
                                                                             користь іншого спадкоємця)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
__________________________________________________________________________________.
                    (зазначається все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його повна характеристика)  
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
                                                                                                                      (указується частка спадкового майна)  
видане1 ___________________________________________________________________________.
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації2. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 8
Свідоцтво про право на спадщину за законом, яке видається у випадках, коли частка у спадщині окремих спадкоємців залишається відкритою 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                 (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                         (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцями 
_____________________ майна _______________________________________________, який (яка)
             (розмір частки)                                                           (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) _______________________________________
                                                                                                                                               (прізвища, імена, по батькові
___________________________________________________________________________________.
                                            місце проживання та родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частині видано це свідоцтво, складається 
з: _________________________________________________________________________________
                                (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
                                                                                                                        (указується частка спадкового майна)  
не видано. 
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації1. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 9
Свідоцтво про право на спадщину на обов'язкову частку 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________, 
___________________________________________________________________________________.
                                                                               (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                         (прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                               (найменування, назва нотаріального округу)  
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
___________________ майна ________________________________________________, який (яка)
            (розмір частки)1                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ року, є його (її) ____________________________________________
                                                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________.
                                                      місце проживання і його родинний зв'язок з спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
___________________________________________________________________________________.
                        (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
   Свідоцтво про право на спадщину за заповітом на ______________________________________
                                                                                                                                        (указується частка спадкового майна)  
видане2 ___________________________________________________________________________.
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Зазначається обов'язкова частка, згідно з якою спадкоємцеві забезпечується одержання половини частки, яка належала б йому в разі спадкування за законом. 
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 10
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІТОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                  (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                  (найменування)  
посвідчую, що на підставі заповіту, посвідченого ________________________________________
                                                                                                                                            (ким посвідчено заповіт)  
"___" ____________ ____ року і зареєстрованого в реєстрі за N _________________, спадкоємцем 
зазначеного в заповіті _______________ майна __________________________________________,
                                                         (розмір частки)                                           (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
який (яка) помер(ла) "___" ________________ року, є його (її) ______________________________
                                                                                                                                                      (прізвища, імена, по батькові
__________________________________________________________________________________.
                                                                               спадкоємців і місце їх проживання)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
__________________________________________________________________________________.
                            (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
   Свідоцтво про право на спадщину на ________________________________________________
                                                                                                                       (вказується частка спадкового майна)  
видане1 __________________________________________________________________________. 
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на нерухоме майно підлягає державній реєстрації2. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 11
Свідоцтво про право на спадщину за заповідальним розпорядженням 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІДАЛЬНИМ РОЗПОРЯДЖЕННЯМ 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                 (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                      (прізвище та ініціали)  
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                            (найменування)  
посвідчую, що на підставі заповідального розпорядження, зробленого ________________________
                                                                                                                                                                                      (вказується
___________________________________________________________________________________
                         найменування банку (фінансової установи), у якому зроблене заповідальне розпорядження)  
"___" ____________ ____ року на рахунку N _________________________________, спадкоємцем 
зазначеного в заповідальному розпорядженні ____________________________ грошового вкладу
                                                                                                                               (розмір частки)  
_____________________________________, який (яка) помер(ла) "____" _______________ року, є 
             (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
його (її) ____________________________________________________________________________.
                                                (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця і місце його проживання)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
___________________________________________________________________________________.
                                             (указується розмір вкладу, на частку якого видане свідоцтво)  
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
                                                                                                                              (указується частка вкладу)  
видане1 ___________________________________________________________________________.
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця) 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 	

 
Форма N 12
Свідоцтво про право на спадщину за законом, яке видається у випадку внесення змін до свідоцтва про право на спадщину 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                              (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                          (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті _____________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем  
_________________________ майна ____________________________________________, який (яка)
                 (розмір частки)                                                           (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ ____ року, є його (її) ________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові,
____________________________________________________________________________________.
                                            місце проживання та родинний чи інший зв'язок із спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке у вказаній частці видано це свідоцтво, складається з:
____________________________________________________________________________________.
                            (вказується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
   Указане свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового
                                                                                                   (відповідна частка спадкового майна)  
майна видане ____________________________________ на заміну раніше виданого ____________
                                            (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)                                                                            (указуються,
_____________________________________________ свідоцтва про право на спадщину на підставі
                   ким видано свідоцтво та його реквізити)  
статті 1300 Цивільного кодексу України та згоди1 спадкоємців померлого 
(рішення суду) ______________________________________________________________________.
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові померлого (реквізити рішення суду))  
   Свідоцтво про право на спадщину на __________________________________________________
                                                                                                                        (вказується частка спадкового майна)  
видане2 ____________________________________________________________________________.
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації3. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Нотаріально оформлена згода спадкоємців або рішення суду приєднується до примірника свідоцтва, яке зберігається у справах нотаріальної контори. 
2 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
3 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 13
Свідоцтво про право на спадщину за секретним заповітом 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАПОВІТОМ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                    (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                   (прізвище та ініціали)
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                    (найменування)  
посвідчую, що на підставі секретного заповіту, посвідченого ________________________________
                                                                                                                                                   (ким посвідчено секретний заповіт)  
"___" ________________ року, зареєстрованого в реєстрі за N __________________ та оголошеного 
________________________________________________________________________ спадкоємцем
                        (ким оголошено заповіт, дата складання протоколу та номер за реєстром)  
(спадкоємцями) зазначеного в секретному заповіті _______________ майна ___________________,
                                                                                                                          (розмір частки)                                    (прізвище,  
_______________________________________, який (яка) помер(ла) "___" ________________ року,
                        ім'я, по батькові спадкодавця)  
є __________________________________________________________________________________. 
                                     (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця (спадкоємців) і місце його (їх) проживання)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видано це свідоцтво, складається з:
____________________________________________________________________________________
                           (указується все майно, на частку якого видане свідоцтво, та дається його характеристика)  
   Свідоцтво про право на _____________________________________________ спадкового майна
                                                                                    (відповідна частка спадкового майна)  
видане _____________________________________________________________________________.
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   Свідоцтво про право на спадщину на __________________________________________________
                                                                                                                         (указується частка спадкового майна)  
видане1 ____________________________________________________________________________.
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на згадане майно підлягає державній реєстрації2. 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення одним із спадкоємців своїх спадкових прав указується частка, на яку свідоцтво не видавалося. 
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 14
Свідоцтво про прийняття на зберігання секретного заповіту 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                      (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                       (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________,
                                                (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
на підставі статті 96 Закону України "Про нотаріат" "___" ____________ ____ року 
за реєстровим N _____________________ прийняв на зберігання секретний заповіт, одержаний від 
__________________________________ та посвідчений мною _______________________________.
         (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)                                                                               (дата та номер за реєстром)  
   Це свідоцтво складено у двох примірниках, один з яких зберігається у справах нотаріуса, а другий видається заповідачу. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 15
Свідоцтво про право на спадщину за законом на майно, набуте за договором довічного утримання (догляду) 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО НА СПАДЩИНУ ЗА ЗАКОНОМ 
   Місто (селище) ___________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                               (прізвище та ініціали)  
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                    (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті ___________________ Цивільного кодексу України спадкоємцем 
________________________ майна та обов'язків _________________________________, який (яка)
                (розмір частки)                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ ____ року, набутих спадкодавцем за договором довічного утримання
(догляду), посвідченого "____" ________________ року за реєстром N ________________________ 
____________________________________, є його ________________________________________
                (прізвище та ініціали нотаріуса)                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________.
                                               місце проживання та родинний чи інший зв'язок з спадкодавцем)  
   Спадкове майно, на яке в указаній частці видане це свідоцтво, складається 
з: _________________________________________________________________________________
                                                                   (указується все майно, на частку якого видане
___________________________________________.
                     свідоцтво, та дається їх характеристика)  
   Обов'язки, які передбачені договором довічного утримання (догляду), переходять до спадкоємця 
і складаються з: _____________________________________________________________________.
                                                                                    (указуються всі обов'язки за договором)  
   Свідоцтво про право на ______________________________________________ спадкового майна
                                                                                     (відповідна частка спадкового майна)  
та обов'язків видане _________________________________________________________________.
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   Свідоцтво про право на спадщину на _________________________________________________
                                                                                                                      (вказується частка спадкового майна)  
видане1 ___________________________________________________________________________.
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
   На підставі статті 1299 Цивільного кодексу України право власності на зазначене в свідоцтві майно підлягає державній реєстрації2. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N ________ 
Стягнуто _________________________
                                    (державного мита)  
N ____________________
        (номер спадкової справи) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 У разі неоформлення спадкових прав одним із спадкоємців указується частка(ки), на яку (які) іншому(им) спадкоємцю(ям) свідоцтво не видавалося. 
2 У разі, якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, про це зазначається у тексті свідоцтва. 	

  
Форма N 16
Свідоцтво про призначення виконавця заповіту 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ВИКОНАВЦЯ ЗАПОВІТУ 
   Місто (селище) ___________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                       (число, місяць, рік словами)  
   Я, ______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                            (прізвище та ініціали)
_______________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                         (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті 1288 Цивільного кодексу України виконавцем 
заповіту, посвідченого "___" ________________ року за реєстровим N ____________ нотаріусом 
_______________________________________________________________ нотаріальної контори,
       (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування контори, нотаріального округу)  
від імені ______________________________________, який (яка) помер(ла) _________________,
                               (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)                                                                              (дата смерті)  
призначено за його (її) згодою ________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові виконавця заповіту,
__________________________________________________________________________________,
                                                                                    місце його (її) проживання)  
який (яка) відповідно до статті 1290 Цивільного кодексу України зобов'язаний(на): вжити заходів щодо охорони спадкового майна; вжити заходів щодо повідомлення спадкоємців, відказоодержувачів, кредиторів про відкриття спадщини; вимагати від боржників спадкодавця виконання ними своїх зобов'язань; управляти спадщиною; забезпечити одержання кожним зі спадкоємців частки спадщини, яка визначена в заповіті; забезпечити одержання частки в спадщині особам, які мають право на обов'язкову частку в спадщині. 
   Особу виконавця заповіту встановлено, його (її) дієздатність перевірено.  
   Це свідоцтво підлягає обов'язковому поверненню до ____________________________________
                                                                                                                                                  (найменування контори, у якій
__________________________ після припинення повноважень виконавця (виконавців) заповіту1.
           видано це свідоцтво)  
   Свідоцтво оформлено в ______________________________________ примірниках, один з яких
                                                                                              (кількість примірників)  
залишається у справах нотаріальної контори, а другий видається ___________________________
                                                                                                                                                                         (прізвище, ім'я,
_______________________________.
                по батькові виконавця) 	

  	N ___________________
      (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Повноваження виконавця заповіту тривають до повного здійснення волі спадкодавця, яка виражена у його заповіті. 	

  
Форма N 17
Свідоцтво опікуна над майном фізичної особи, яка визнана безвісно відсутньою1 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ОПІКУНА НАД МАЙНОМ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ, ЯКА ВИЗНАНА БЕЗВІСНО ВІДСУТНЬОЮ 
   Місто (селище) __________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________________.
                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, ______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                 (прізвище та ініціали)
_______________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                                                     (найменування)  
посвідчую, що на підставі статті 44 Цивільного кодексу України опікуном майна 
______________________________________________________________, який (яка) за рішенням
                                      (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)  
_______________________________ суду2 від "___" ____________ ____ року N _______________
                   (найменування суду)  
визнаний(на) безвісно відсутнім(ою), є _________________________________________________
                                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові
___________________________________.
             опікуна, місце його (її) проживання)  
   Особу опікуна над майном встановлено, дієздатність перевірено.  
   Свідоцтво оформлено в _____________________ примірниках.
                                                                  (кількість примірників)  
   Цей примірник виданий __________________________________________________.
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 За цією формою видається свідоцтво опікуну над майном фізичної особи, місце перебування якої невідоме. 
2 Підставою для встановлення опіки над майном фізичної особи, місце перебування якої невідоме, є заява зацікавленої особи або органу опіки та піклування. 	

  
Форма N 18
Протокол оголошення секретного заповіту 

ПРОТОКОЛ ОГОЛОШЕННЯ СЕКРЕТНОГО ЗАПОВІТУ 
_______________________
(місце складання протоколу) 	_______________________
(дата складання протоколу) 	

   Я, ________________________________________, нотаріус _____________________________
                                 (прізвище, ім'я, по батькові)                                                             (найменування нотаріальної контори,  
_____________________, на підставі статті 1250 Цивільного кодексу України, у зв'язку зі смертю
      нотаріального округу)  
заповідача _________________________________________, у приміщенні нотаріальної контори1
                                (прізвище, ім'я, по батькові, дата смерті заповідача)  
в присутності двох свідків: _____________________________________________ та зацікавлених
                                                                      (прізвища, імена, по батькові, місце проживання свідків)  
осіб: _____________________________________________________, які мною були попереджені
                   (прізвища, імена, по батькові та місце проживання зацікавлених осіб)  
про дату та місце оголошення секретного заповіту, розпечатав конверт, у якому зберігався 
секретний заповіт, та конверт із секретним заповітом. Підпис заповідача  _____________________________________________________ на конверті із секретним заповітом
                          (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
засвідчено "___" ____________ ____ року за реєстром N ________ ________________________
                                                                                                                                                                      (прізвище, ім'я,
________________________________________________________________________________.
                    по батькові нотаріуса, найменування нотаріальної контори або назва нотаріального округу)  
   Розпечатані мною конверти не містять (містять) ______________________________________
                                                                                                                                        (зазначається стан конвертів, у яких
_____________________________________.
        містився секретний заповіт, та стан заповіту)  
   Оголошено такий текст секретного заповіту: _________________________________________.
                                                                                                                                 (відтворюється весь текст заповіту)  
   Секретний заповіт після його оголошення залишається в справах ________________________
                                                                                                                                                                           (найменування
_________________________________________________________________________________
                       нотаріальної контори, прізвище, ім'я, по батькові приватного нотаріуса, найменування
___________________________.
         нотаріального округу)  
   Цей протокол про оголошення секретного заповіту нами прочитаний. 	

   ___________________
                (підпис свідка) 	____________________________
            (ініціали та прізвище свідка) 	
   ___________________
                (підпис свідка) 	____________________________
            (ініціали та прізвище свідка) 	

   Протокол складений у _____________________ примірнику(ах).  
   Цей примірник протоколу виданий ___________________________________________________.
                                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємця)  
"___" ____________ ____ року, я, ______________________________________________________,
                                                                                                                            (прізвище та ініціали)  
нотаріус ___________________________________________________________________________,
                                                                   (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підписів _______________________________________________________,
                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові свідків)  
які зроблено у моїй присутності. Особу _________________________________________________,
                                                                                                                             (прізвище та ініціали свідків)  
які підписали протокол, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                державного мита (плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо заповіт оголошується поза приміщенням нотаріальної контори, указується місце його оголошення. 	

  
Форма N 19
Свідоцтво про право власності в спільному майні подружжя на частку того з подружжя, який помер 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРАВО ВЛАСНОСТІ 
   Місто (селище) ____________________________________________________________________,
                                                                                                       (число, місяць, рік словами)
___________________________________________________________________________________. 
   Я, _________________________________________, нотаріус ______________________________
                                           (прізвище та ініціали)                                                                                       (найменування)  
нотаріальної контори, на підставі статті 71 Закону України "Про нотаріат" посвідчую, 
що ________________________________________________________________________, який (яка)
                                                           (прізвище, ім'я, по батькові померлого з подружжя)  
помер "___" ________________ року, проживав(ла) _______________________________________
                                                                                                                                                                    (адреса)
_________________________ і був (була) подружжям ______________________________________
                                                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові того з
________________________________________________, належить право власності на 1/2 частку в
                                  подружжя, хто є живим)  
спільному сумісному майні, придбаному подружжям за час шлюбу. 
   Спільне сумісне майно, право власності на яке в зазначеній частці посвідчується цим свідоцтвом 
за _________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові
______________________________, складається з _________________________________________
                померлого із подружжя)                                                             (зазначається майно1, право власності на частку в
___________________________________________________________________________________
                                   якому посвідчується і на чиє ім'я воно зареєстроване або за ким воно визнавалось)  
   1/2 частка зазначеного майна залишається у власності ____________________________________
                                                                                                                                                              (прізвище, ім'я,
___________________________________________________________________________________.
                                                                     по батькові того з подружжя, хто є живим) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N ________ 
Стягнуто _________________________
                                    (державного мита)  
N ____________________
        (номер спадкової справи) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо право власності на майно підлягає державній реєстрації, то про це вказується в тексті свідоцтва.	

  
Форма N 20
Свідоцтво про придбання арештованого нерухомого майна з публічних торгів 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) ___________________________, ___________________________________
                                                                                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                 (прізвище та ініціали) 
________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                             (найменування, назва нотаріального округу)  
відповідно до Тимчасового положення про порядок проведення прилюдних торгів з реалізації  арештованого нерухомого майна (із змінами та доповненнями), затвердженого наказом Міністерства  юстиції України від 27.10.99 N 68/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02.11.99 за N  745/4038, на підставі акта про проведення прилюдних торгів, затвердженого ___________________________________________________________________________________
                                                      (найменування відділу (підрозділу) державної виконавчої служби)  
"___" ____________ 20__ року, посвідчую, що ___________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, 
__________________________________________________________________________________,
                                                                                по батькові /назва юридичної особи/)  
що проживає (розташовано) за адресою ________________________________________________, 
належить право власності на майно, яке складається з: ___________________________________,
__________________________________________________________________________________,
                                                           (майно, на яке видається свідоцтво, та його характеристика)  
яке придбано ______________________________________________________________________
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові /назва юридичної особи/)  
за ________________________________________________________________________________,
                                                                     (сума, унесена переможцем торгів, словами)  
що раніше належало ________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові /назва юридичної особи/)  
на підставі ________________________________________________________________________.
                                                             (назва та реквізити документа, що підтверджує право власності)  
   Свідоцтво підлягає реєстрації в ______________________________________________________
                                                                                                (найменування органу, який здійснює реєстрацію) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 21
Свідоцтво про передачу майна стягувачу в рахунок погашення боргу1 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО ПРО ПРИДБАННЯ МАЙНА 
   Місто (селище, село) _____________________, ___________________________________________
                                                                                                                                              (число, місяць, рік словами)  
   Я, _________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                             (прізвище та ініціали) 
_________________________________________________________________ нотаріальної контори,
                                               (найменування, назва нотаріального округу)  
у відповідності до статті 61 Закону України "Про виконавче провадження" (із змінами і доповненнями) та Тимчасового положення про порядок проведення прилюдних торгів з реалізації арештованого нерухомого майна (із змінами і доповненнями), затвердженого наказом Міністерства юстиції України від 27.10.99 N 68/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02.11.99 за N 745/4038, на підставі акта про передачу майна стягувачу в рахунок погашення боргу, затвердженого 
____________________________________________________________________________________
                                                      (найменування відділу (підрозділу) державної виконавчої служби)  
"___" ____________ 20__ року, посвідчую, що ____________________________________________
                                                                                                                                                 (прізвище, ім'я, 
____________________________________________________________________________________,
                                                                              по батькові /назва юридичної особи/)  
що проживає (розташовано) за адресою __________________________________________________, 
належить право власності на майно, яке складається з: _____________________________________
____________________________________________________________________________________,
                                                  (майно, на яке видається свідоцтво, та його характеристика)  
яке передано _________________________________________________________________________
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові /назва юридичної особи/)  
у рахунок погашення боргу на суму _____________________________________________________, 
що раніше належало __________________________________________________________________
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові /назва юридичної особи/)  
на підставі __________________________________________________________________________.
                                                                  (назва та реквізити документа, що підтверджує право власності)  
   Свідоцтво підлягає реєстрації в _______________________________________________________
                                                                                                        (найменування органу, який здійснює реєстрацію) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                                   (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо предметом торгів було нерухоме майно, у тексті свідоцтва зазначається про необхідність реєстрації права власності на нього. 	

  
Форма N 22
Свідоцтво про посвідчення факту, що фізична особа є живою 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) _______________________________________________________________, 
___________________________________________________________________________________.
                                                                                        (число, місяць, рік)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                      (прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________________________,
                                                  (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що ___________________________________________________________ є живим(ою)
                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)  
і проживає ___________________________________________________________.
                                                                                  (місце проживання)  
   Гр. ____________________________________________________ з'явився до згаданого нотаріуса
                                                                    (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________
                                      (найменування нотаріальної контори або назва нотаріального округу)  
особисто сьогодні о ____ годині _______ хвилин. 
   Особу його (її) встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 23
Свідоцтво про посвідчення факту, що малолітня (неповнолітня) дитина є живою1 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) _______________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                (прізвище та ініціали)
__________________________________________________________________________________,
                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що ____________________________________________________________, який (яка)
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)  
народився(лась) "___" ____________ ____ року, є живим(ою) і проживає _____________________
___________________________________________________________________________________.
                                                                                             (місце проживання)
_________________________________________________ з'явився(лась) до зазначеного нотаріуса
                                  (прізвище та ініціали дитини)  
о ____ годині ____ хвилин у супроводі _________________________________________________,
                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) є _________________________________________________________________________
                                                                 (батьком, матір'ю, усиновлювачем, опікуном, піклувальником)
_______________________________________________.
                                  (прізвище та ініціали дитини)  
   Особу фізичних осіб, зазначених у цьому свідоцтві, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 За цією формою видається свідоцтво про посвідчення факту, що недієздатна фізична особа або фізична особа, цивільна дієздатність якої обмежена, є живою. 	

  
Форма N 24
Свідоцтво про посвідчення факту перебування фізичної особи в певному місці 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) ______________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                             (число, місяць, рік словами)  
   Я, ______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                       (прізвище та ініціали)
__________________________________________________________________________________,
                                                    (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що _____________________________________________________________, який (яка)
                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)  
проживає _______________________________________________, "___" ____________ 20__ року
                                                              (місце проживання)  
о ____ годині ____ хвилин перебував(ла) у приміщенні ___________________________________ 
__________________________________________ (приміщенні, яке є робочим місцем приватного
                (найменування нотаріальної контори)  
нотаріуса ______________________________________) за адресою: _________________________
                           (прізвище, ім'я, по батькові приватного нотаріуса)                                                           (адреса
________________________________________________________________.
                               нотаріальної контори, робочого місця нотаріуса)  
   Особу його (її) встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                              (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 25
Свідоцтво про посвідчення тотожності фізичної особи з особою, зображеною на фотокартці 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) _______________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                       (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                    (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________,
                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що фізична особа, зображена на цій фотокартці, тотожна з особою 
____________________________________, що проживає ___________________________________
                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                                        (місце проживання)  
і подав(ла) мені цю фотокартку. 
   Особу його (її) встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 26
Свідоцтво про прийняття на зберігання документів 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) ______________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                  (число, місяць, рік словами)  
   Я, ______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                   (прізвище та ініціали) 
__________________________________________________________________________________,
                                              (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що ____________________________________________________________, який (яка)
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)  
проживає __________________________________________________________________________,
                                                                                              (місце проживання)  
"___" ________________ року здав(ла) на зберігання ______________________________________
                                                                                                                                                   (найменування нотаріальної
___________________________________________________________________________________
                                контори або прізвище та ініціали нотаріуса із зазначенням нотаріального округу)  
за адресою _________________________________________________________________________
                                                        (місце розташування нотаріальної контори, робочого місця нотаріуса)  
строком на _________________________________________________________________________
                                                                                 (зазначається словами термін зберігання)  
документи згідно з описом, що додається. 
   Особу громадянина(ки), який (яка) здав(ла) документи, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 27
Свідоцтво про час пред'явлення документа 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) _______________________________________________________________,
__________________________________________________________________________________.
                                                                                   (число, місяць, рік словами)  
   Я, _______________________________________________________________________, нотаріус
                                                                                      (прізвище та ініціали) 
__________________________________________________________________________________,
                                                   (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що ____________________________________________________________, який (яка)
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)  
проживає __________________________________________________________________________,
                                                                                                (місце проживання)  
"___" ____________ ____ року о "____" годині пред'явив(ла) мені в приміщенні 
___________________________________________________________________________________
                             (найменування нотаріальної контори або прізвище та ініціали нотаріуса із зазначенням
______________________________ за адресою ___________________________________________
                 нотаріального округу)                                                          (місце розташування нотаріальної контори, робочого
___________________________ документ _______________________________________________.
                 місця нотаріуса)                                                                   (назва та реквізити документа, що пред'являється)  
   Особу громадянина(ки), який (яка) пред'явив(ла) документ, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 28
Свідоцтво про передачу заяви 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО 
   Місто (селище, село) ________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                (число, місяць, рік словами)  
   Я, _________________________________________________________________________, нотаріус
                                                                               (прізвище та ініціали) 
____________________________________________________________________________________,
                                                               (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 84 Закону України "Про нотаріат" посвідчую, що мною
"___" ________________ року передано __________________________________________________
                                                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові
_____________________________________________________________________________________
                                                фізичної особи чи найменування юридичної особи, якій передано заяву)  
заяву ________________________________________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи чи найменування юридичної особи,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                              які подали заяву)  
   Заява містила ______________________________________________________________________.
                                                                                        (зазначається короткий зміст заяви)  
   Особу громадянина (представника), який подав заяву, установлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 29
Посвідчувальний напис на договорі, укладеному фізичними особами1 

   "___" ________________________ року цей договір посвідчено мною,  
_______________________________________, нотаріусом __________________________________
                               (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                                     (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано сторонами у моїй присутності.  
   Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

Примітка. При посвідченні договорів відчуження транспортних засобів, інших самохідних машин і механізмів у посвідчувальному написі зазначається про перевірку належності їх відчужувачеві, а також про необхідність їх реєстрації у відповідних органах у встановлені строки (стаття 34 Закону України "Про дорожній рух"). 	

____________
1 За цією формою робиться посвідчувальний напис на договорах про зміну черговості спадкування, про зміну розміру частки в спадщині тощо. 
У разі встановлення особи із залученням свідків нотаріус у посвідчувальному написі вказує про встановлення особи свідків. 	

  
Форма N 30
Посвідчувальний напис на договорі за участю юридичної особи 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
_________________________________________, нотаріусом ________________________________
                                (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                               (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано у моїй присутності.  
   Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також правоздатність 
та дієздатність _______________________________________________________________________
                                                                                           (найменування юридичної особи)  
і повноваження його (її) представника перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 31
Посвідчувальний напис на договорі, укладеному фізичними особами за участю представника1  

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
__________________________________, нотаріусом _______________________________________
                    (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                               (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано у моїй присутності.  
   Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також повноваження представника перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 За цією формою викладається посвідчувальний напис на договорі, у якому діє договірний представник (на підставі довіреності), законний представник (один з батьків малолітньої дитини до 14 років, його всиновитель, опікун або опікун недієздатної особи). 	

  
Форма N 32
Посвідчувальний напис на договорі за участю неповнолітньої дитини (з 14 до 18 років), яка діє за згодою батьків (усиновителя, піклувальника) 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
__________________________________________, нотаріусом _______________________________
                              (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                            (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано __________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові батьків, усиновителя, 
_______________________________________ і неповнолітньою дитиною _____________________
                                     піклувальника)                                                                                                                             (прізвище,
____________________________________________________________________, яка діє за згодою
                                                             ім'я, по батькові, дата народження)
___________________________________________________________________________________
                                                  (батьків, усиновителя, піклувальника - прізвище, ім'я і по батькові)  
та _________________________________________________________, у моїй присутності. Особу
                                (прізвище, ім'я, по батькові другої сторони за договором)  
сторін встановлено, їх дієздатність перевірено. 
   Особу ____________________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові батьків, усиновителя,
_________________________________________________ встановлено, повноваження перевірено.
                                                  піклувальника) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 33
Посвідчувальний напис на договорі, укладеному фізичними особами за участю особи, яка не може розписатися особисто внаслідок фізичної вади, хвороби або з інших причин 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
______________________________________, нотаріусом __________________________________
                            (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                                  (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано у моїй присутності.  
   Особу сторін, а також особу __________________________________________________________
                                                                                                                          (прізвище, ім'я,
_______________________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                    по батькові особи, яка підписала договір)  
договір на прохання __________________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, ім'я та по батькові того із
___________________________________________________________________ у зв'язку з його (її)
                                                          сторін, хто не може підписатись)
_______________________________________________________________________, встановлено.
                                      (причина, яка не дала змоги підписати договір власноручно)  
   Дієздатність сторін перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 34
Посвідчувальний напис на договорі про відчуження нерухомого майна, який укладається фізичними особами 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
______________________________________, нотаріусом ___________________________________
                            (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                                 (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу сторін встановлено, їх дієздатність, 
а також належність ___________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові 
__________________________________________________________________________ перевірено.
                                                  відчужувача, найменування майна, що відчужується)  
   У відповідності до статті 210 Цивільного кодексу України цей договір підлягає державній реєстрації. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 35
Посвідчувальний напис на договорі про відчуження нерухомого майна за участю юридичної особи 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
_______________________________________, нотаріусом __________________________________
                             (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                                  (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано у моїй присутності. Особу громадян, які підписали договір, встановлено, 
їх дієздатність, а також правоздатність та дієздатність 
__________________________________________________, повноваження його (її) представника і  
                                (найменування юридичної особи) 
належність __________________________________________________________________________
                                                 (найменування відчужувача, найменування нерухомого майна, що відчужується)  
перевірено. 
   У відповідності до статті 210 Цивільного кодексу України цей договір підлягає державній реєстрації. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 36
Посвідчувальний напис на договорі про відчуження нерухомого майна за участю представника 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
_______________________________________, нотаріусом ___________________________________
                              (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                                    (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу громадян, які підписали договір, встановлено, їх дієздатність, а також повноваження представника і належність _________________
                                                                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові відчужувача,
________________________________________________________________________ перевірено.
                                                    найменування майна, що відчужується)  
   У відповідності до статті 210 Цивільного кодексу України цей договір підлягає державній реєстрації. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 37
Посвідчувальний напис на договорі про відчуження нерухомого майна за участю особи, яка не може підписатись особисто внаслідок фізичної вади, хвороби або з інших причин 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
_________________________________________, нотаріусом _________________________________
                               (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                              (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Договір підписано в моїй присутності. Особу сторін встановлено, їх дієздатність, 
а також належність ___________________________________________________________________
                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові відчужувача,
___________________________________________________________________________ перевірено.
                                                          найменування майна, що відчужується)  
   Особу ________________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)  
договір на прохання ___________________________________________________________________
                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)  
у зв'язку з його (її) ________________________________________________________, встановлено.
                                                                                                    (указується причина)  
   У відповідності до статті 210 Цивільного кодексу України цей договір підлягає державній реєстрації. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 38
Посвідчувальний напис на договорі за участю фізичної особи, що не знає мови, на якій викладено текст договору, з усним його перекладом нотаріусом 

   "___" ____________ ____ року цей договір посвідчено мною, 
________________________________________, нотаріусом _________________________________
                        (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Договір підписано сторонами у моїй присутності. Особу сторін встановлено, дієздатність їх перевірено.  
   Усний переклад з _______________________________________________________________ мови
                                                                                                (мова, з якої перекладається текст)  
на ____________________________________________________ мову зроблено мною, нотаріусом.
                                        (мова, на яку перекладається текст) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 39
Посвідчувальний напис на заповіті1 

   "___" ____________ ____ року цей заповіт посвідчено мною, 
________________________________________, нотаріусом _________________________________
                           (прізвище та ініціали)
___________________________________________________________________________________.
                                                         (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів ____________________________________________.
                                                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
   Заповіт до підписання прочитаний вголос заповідачем __________________________________
                                                                                                                                                          (прізвище, ім'я, по
_______________________________________ і власноручно підписаний ним у моїй присутності.
                           батькові заповідача)  
   Особу заповідача встановлено, дієздатність його (її) перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо особа, на яку покладено виконання заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, то в посвідчувальному написі слід зазначати: "Особу виконавця заповіту _____________________ встановлено, дієздатність його (її) перевірено". 
                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові) 	

  
Форма N 40
Посвідчувальний напис на конверті із секретним заповітом 

   "___" ____________ ____ року мною, _________________________________________________,
                                                                                                                                (прізвище та ініціали)  
нотаріусом _________________________________________________________________________,
                                                                         (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчено підпис заповідача _______________________________________, який зроблено в моїй
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
присутності, на поданому заповідачем конверті, у якому, за його усною заявою, міститься підписаний ним секретний заповіт1. 
   Особу заповідача встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 На конверті, у який нотаріус уміщує конверт із секретним заповітом, проставляється службова відмітка "Конверт із секретним заповітом ______________________________________________________ уміщено мною, 
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові заповідача) 
нотаріусом ____________________________, у присутності заповідача в інший конверт, який мною опечатано та 
                           (прізвище, ініціали нотаріуса) 
прийнято на зберігання". 	

  
Форма N 41
Посвідчувальний напис на заповіті подружжя 

   "___" ____________ ____ року мною, _________________________________________________,
                                                                                                                                      (прізвище та ініціали)  
нотаріусом ________________________________________________________________________,
                                                                (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчено заповіт подружжя _________________________________________________________
                                                                                                              (прізвища, імена, по батькові заповідачів)  
щодо майна, яке належить їм на праві спільної сумісної власності. 
   Заповіт записаний мною зі слів _______________________________________________________.
                                                                                                            (прізвища, імена, по батькові заповідачів)  
   Заповіт до підписання прочитаний вголос заповідачами і власноручно підписаний ними у моїй присутності.  
   Особу заповідачів встановлено, їхню дієздатність перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 42
Посвідчувальний напис на заповіті, підписаному в присутності свідків від імені особи, яка у зв'язку з хворобою або фізичною вадою не може власноручно підписатися1 

   "___" ____________ ____ року цей заповіт посвідчено мною, 
________________________________________, нотаріусом _________________________________
                            (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                                              (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Заповіт записаний мною, нотаріусом, зі слів заповідача ___________________________________
                                                                                                                                                                    (прізвище, ім'я,
________________________.
          по батькові заповідача)  
   У зв'язку з _________________________________________________________________________
                                                                       (причина, з якої заповідач не зміг підписати заповіт власноручно)
_________________________________________________________, на його (її) особисте прохання
                                         (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
та в його (її) присутності текст заповіту підписано _________________________________________
                                                                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові
_______________________________________.
                     особи, яка підписала заповіт)  
   Особу заповідача встановлено, дієздатність його (її) перевірено.  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено, 
                                                               (прізвище та ініціали особи, яка підписала заповіт)  
справжність його (її) підпису перевірено. 
   Заповіт уголос прочитаний заповідачем до його підписання у присутності запрошених ним 
свідків _____________________________________________________________________________.
                                                                                (прізвища, імена, по батькові свідків)  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено,
                                                                (прізвища та ініціали свідків, які підписали заповіт)  
справжність їх підписів перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________ 
1 Якщо особа, на яку покладено обов'язок з виконання заповіту, висловила свою згоду на самому заповіті, у посвідчувальному написі слід зазначати "Особу виконавця заповіту ______________________________ встановлено,
                                                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)  
дієздатність його (її) перевірено".	

  
Форма N 43
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій фізичною особою 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
_________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                            (прізвище та ініціали) 
___________________________________________________________________________________.
                                                       (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Довіреність підписана ______________________________________________________________
                                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)  
у моїй присутності. Особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 44
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій фізичною особою у порядку передоручення 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
_________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                       (прізвище та ініціали) 
___________________________________________________________________________________.
                                                     (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Довіреність підписана від імені _______________________________________________________
                                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові особи, яку 
___________________________ його представником _____________________________________,
                     представляють)                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)  
який діє відповідно до повноважень, що ґрунтуються на довіреності, у моїй присутності. 
   Особу ________________________________________________________, який (яка) підписав(ла) 
                                                                    (прізвище і ініціали)  
довіреність, встановлено, дієздатність і повноваження його (її) перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 45
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій управителем майна на підставі договору управління майном1 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
__________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                         (прізвище та ініціали) 
____________________________________________________________________________________.
                                                    (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Довіреність підписана ________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові особи, 
______________________________________________________________, який (яка) є управителем
                                                      яка підписала довіреність) 
майна _______________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові установника управління)  
та діє внаслідок повноважень, що ґрунтуються на договорі управління майном, у моїй присутності. 
   Особу _________________________________________________________, який (яка) підписав(ла) 
                                                                         (прізвище і ініціали)  
довіреність, встановлено, дієздатність і повноваження його (її) перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Управитель має право доручити іншій особі вчинити від його імені дії, необхідні для управління майном, якщо це передбачено договором управління майном. 	

  
Форма N 46
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій юридичною особою 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                 (прізвище та ініціали)
__________________________________________________________________________________.
                                                  (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Довіреність підписана від імені _______________________________________________________
                                                                                                                (найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________ у моїй присутності.
                                                  (прізвище, ім'я, по батькові та посада)  
   Правоздатність та дієздатність ________________________________________________________,
                                                                                                                (найменування юридичної особи)  
а також повноваження його (її) представника перевірено. 
   Особу ________________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                                                             (прізвище та ініціали)  
довіреність, встановлено, дієздатність перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 47
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій юридичною особою в порядку передоручення 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
__________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                    (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                             (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Довіреність від імені _________________________________________________________________
                                                                                                 (найменування юридичної особи)  
підписана його (її) представником ___________________________________________, який (яка) діє
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)  
відповідно до повноважень, що ґрунтуються на дорученні, у моїй присутності. 
   Особу _________________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                                                           (прізвище та ініціали)  
довіреність, встановлено, дієздатність і повноваження його (її) перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 48
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій неповнолітньою дитиною, яка діє за згодою батьків (усиновителя, піклувальника) 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
__________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                            (прізвище та ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                                      (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
   Довіреність підписана неповнолітнім (неповнолітньою) ___________________________________
                                                                                                                                                                             (прізвище,
_______________________________________________________________, який (яка) діє за згодою
                                                  ім'я, по батькові, дата і рік народження)
____________________________________________________________________________________,
                                                         (прізвища, ім'я, по батькові батьків, усиновителя, піклувальника)  
у моїй присутності, особу його (її) встановлено, дієздатність перевірено. 
   Особу _________________________________________________________________ встановлено,
                                                      (прізвища та ініціали батьків, усиновителя, піклувальника)  
повноваження перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 49
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій фізичною особою, яка не може розписатися особисто внаслідок фізичної вади, хвороби або з якихось інших причин 

   "___" ____________ ____ року ця довіреність посвідчена мною, 
__________________________________________________________________________, нотаріусом
                                                                               (прізвище, ініціали)
____________________________________________________________________________________.
                                                           (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   У зв'язку з _________________________________________________________________________
                                                                          (причина, через яку особа, яку представляють, не
_______________________   ___________________________________________________________
    може розписатися особисто)                                     (прізвище, ім'я, по батькові особи, яку представляють)  
і на його (її) прохання довіреність підписана у моїй присутності _____________________________
                                                                                                                                                                         (прізвище, ім'я,
_______________________________________.
         по батькові особи, яка підписала довіреність)  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено,
                                                            (прізвище та ініціали особи, яку представляють)  
дієздатність його (її) перевірено. Особу __________________________________________________,
                                                                                                                                   (прізвище та ініціали)  
який (яка) підписав(ла) довіреність, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 50
Посвідчувальний напис на телеграмі-довіреності 

   Посвідчена "___" ____________ ____ року, реєстр ________________________________________.  
   Нотаріус ___________________________________________________________________________
                                                                     (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)
_______________________________________________.
                                 (прізвище, ініціали) 	

Підпис 	
Печатка 	  	

  
Форма N 51
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності копії документа 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                                    (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________
                                                             (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального
___________________________________________________________, засвідчую вірність цієї копії
                                              архіву, нотаріального округу)  
з документа, у якому підчисток, дописок, закреслених слів, інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 52
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності копії тексту документа, вчиненому одночасно з перекладом тексту копії 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                                   (прізвище та ініціали)  
нотаріус ___________________________________________________________________________,
                                                                  (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую вірність цієї копії з документа, у якому підчисток, дописок, закреслених слів, інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено. 
   При цьому засвідчую справжність підпису перекладача __________________________________, 
                                                                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)  
який зробив переклад тексту цього документа з ______________________________________ мови
                                                                                                                                 (мова, з якої робиться переклад) 
 на ___________________________________.
                         (мова, на яку робиться переклад) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 53
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності виписки з документа1 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                             (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________
                                                                 (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального  
________________________________________________________, засвідчую вірність цієї виписки
                                              архіву, нотаріального округу)  
з __________________________________________________________, у якому підчисток, дописок,
                                                       (найменування документа)  
закреслених слів, інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо в оригіналі документа є будь-які особливості, то слова "або якихось інших особливостей" пропускаються і після слів "не виявлено" зазначається: "При цьому в оригіналі..." (перераховуються особливості, що мають місце). 	

  
Форма N 54
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності копії з копії документа 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                              (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________
                                                          (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального  
__________________________________________________, засвідчую справжність цієї копії з копії
                               архіву, нотаріального округу)  
документа. У поданій копії підчисток, дописок, закреслених слів, інших незастережених виправлень або якихось інших особливостей не виявлено1. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Якщо в поданій копії є будь-які особливості, то слова "або якихось інших особливостей" пропускаються і після слів "не виявлено" зазначається: "При цьому в копії..." (перераховуються особливості, що мають місце). 	

  
Форма N 55
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності фотокопії 

   "___" ____________ ____ року я, ________________________________________________________,
                                                                                                                             (прізвище та ініціали)  
нотаріус _____________________________________________________________________________
                                                            (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального 
_______________________________________________________, засвідчую вірність цієї фотокопії.
                                        архіву, нотаріального округу) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 56
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                               (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                                  (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису _________________________________________________________,
                                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)  
який зроблено у моїй присутності. Особу ________________________________________________,
                                                                                                                                      (прізвище та ініціали)  
який (яка) підписав(ла) документ, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 57
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису фізичної особи, яка діє за довіреністю 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                           (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                           (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису _________________________________________________________,
                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала документ)  
який (яка) діє за довіреністю ___________________________________________________________,
                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові особи, яку представляють)  
який зроблено у моїй присутності. 
   Особу ________________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                                                             (прізвище та ініціали)  
документ, встановлено, повноваження перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 58
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису представника юридичної особи1 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                                    (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                                 (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису _________________________________________________________
                                                                                                     (посада, найменування юридичної особи, 
______________________________________________________, який зроблено у моїй присутності.
                                 прізвище, ім'я, та по батькові представника)  
   Особу представника встановлено, повноваження його перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 При засвідченні справжності підписів представників юридичної особи на банківських картках у посвідчувальному написі зазначаються їх посади. 	

  
Форма N 59
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису неповнолітньої дитини (з 14 до 18 років), яка діє за згодою батьків (усиновителя, піклувальника) 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                               (прізвище та ініціали)  
нотаріус _____________________________________________________________________________,
                                                                  (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису __________________________________________________________
                                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові  
__________________________________, який (яка) діє за згодою _____________________________
                        дата і рік народження)                                                                                                        (батьків, усиновителя, 
______________________________________________________, який зроблено у моїй присутності.
                               піклувальника, прізвище, ім'я, по батькові)  
   Особу гр. __________________________________________________________________, який (яка)
                                                                                           (прізвище та ініціали)  
підписав(ла) документ, і _______________________________________________________________
                                                                                    (прізвище та ініціали батьків, усиновителя, піклувальника)  
встановлено, повноваження останніх(нього) перевірено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 60
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису фізичної особи, яка підписалась за іншу особу, яка не може власноручно розписатися у зв'язку з хворобою або фізичною вадою 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                               (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису _________________________________________________________,
                                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала документ)  
який (яка) розписався(лась) за __________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові особи, за дорученням якої 
__________________________________ за його (її) дорученням та в його (її) присутності у зв'язку з
                       підписано документ)
____________________________________________________________________________________
                                                                           (причина, за якої особа не може підписатись)
_______________________. 
   Особу _____________________________________________________________________________
                                                      (прізвище та ініціали громадянина, який підписав документ)  
та особу __________________________________________________________________ встановлено.
                                    (прізвище та ініціали особи, за дорученням якої підписувався документ) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 61
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на документі, який передається телеграфом 

   Справжність підпису засвідчено "___" ____________ ____ року, реєстр _____________________.  
   Нотаріус __________________________________________________________________________
                                                            (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу) 
_____________________.
              (прізвище) 	

Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 62
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності перекладу, зробленого нотаріусом 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                             (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                                   (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність перекладу цього тексту з ___________________________________________
                                                                                                                                                      (мова, з якої 
_____________________________________ мови на ___________________________________ мову.
                         перекладається текст)                                                                      (мова, на яку перекладається текст) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 63
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису перекладача 

   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                                 (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                               (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
засвідчую справжність підпису перекладача ______________________________________________.
                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 64
Посвідчувальний напис на документі про час його пред'явлення1 

   Я, ___________________________________, нотаріус ____________________________________
                                    (прізвище та ініціали)                                                                      (найменування нотаріальної
____________________________________________, посвідчую, що "___" ________________ року
               контори (бюро), нотаріального округу)  
о ______ годині _________ хвилин цей документ поданий мені в приміщенні
____________________________________________________________________________________
                                        (за місцезнаходженням робочого місця нотаріуса або нотаріальної контори)  
за адресою: __________________________________________________________________________
                                                                        (адреса розташування робочого місця нотаріуса)
____________________________________________________________________________________
                                                                                (нотаріальної контори)
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                               (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка подала документ)  
проживає ___________________________________________________________________________.
                                                                                       (адреса місця проживання)  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено.
                                                                              (прізвище та ініціали) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________ 
1 Якщо нотаріальна дія вчиняє поза приміщенням державної нотаріальної контори чи робочого місця приватного нотаріуса, у посвідчувальному написі замість посилання на державну нотаріальну контору чи робоче місце приватного нотаріуса зазначається фактичне місце вчинення нотаріальної дії.	

  
Форма N 65
Посвідчувальний напис на векселі про його оплату 

   Місто (селище, село) ____________________________________, "___" ____________ ____ року  
Я, _______________________________________, нотаріус __________________________________
                                   (прізвище та ініціали)                                                                       (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________, посвідчую, що за цим векселем
                                                 нотаріального округу)  
векселедержателем одержано: 
   Сума векселя ______________________________________________________________________
                                                                                                   (цифрою і словами)  
% __________________________________________________________________________________
                                                                                             (цифрою і словами)  
Витрати _____________________________________________________________________________.
                                                                       (зазначається мета витрат та їх сума цифрою і словами)  
Усього _____________________________________________________________________________.
                                                                                                     (цифрою і словами) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 66
Посвідчувальний напис про неоплату чека  

   Місто (селище, село) _____________________________________, "___" ____________ ____ року.  
   Я, ______________________________________, нотаріус __________________________________
                                    (прізвище та ініціали)                                                                      (найменування нотаріальної контори,
____________________________________________________________________, посвідчую, що цей
                                                                     нотаріального округу)  
чек був поданий _____________________________________________________ і не був оплачений.
                                                                                      (найменування платника) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 67
Посвідчувальний напис на дублікаті 

   "___" ____________ ____ року, мною, _________________________________________________,
                                                                                                                                     (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________
                                                                    (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального 
_______________________________________, цей дублікат _________________________________
                        архіву, нотаріального округу)                                                              (назва документа, дублікат якого видається)  
замість втраченого виданий ____________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи або
____________________________________________________________________________________.
                                                  найменування юридичної особи, якій видано дублікат) 
_________________________________ посвідчений нотаріусом _____________________________
                          (назва документа)                                                                                           (найменування нотаріальної контори
____________________________________________________________________________________
                                                                                       нотаріального округу)  
"___" ____________ ____ року і зареєстрований в реєстрі N _________________________________. 
   Примірник _____________________________________________________ зберігається у справах
                                                                (назва документа, дублікат якого видається)
____________________________________________________________________________________
                                       (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального архіву,
____________________________________________________________________________________.
                                                                             назва нотаріального округу)  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено.
                                                        (прізвище та ініціали особи, яка отримала дублікат) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

Примітка. Якщо дублікат видається юридичній особі, замість слів "особу _____ встановлено" зазначається: "Повноваження представника _________________________________ перевірені".
                                                                                                                    (найменування юридичної особи) 
    При видачі дубліката заповіту, посвідченого посадовою особою, зазначеною в ст. 40 Закону України "Про нотаріат", абзац другий напису викладається в такій редакції: "Заповіт посвідчено ___________________________________ "___" ____________ ____ року і
        (посада особи та найменування установи) 
зареєстровано в книзі для реєстрації заповітів (судновому журналі тощо) за N ________". 
    У посвідчувальному написі на дублікаті заповіту або в посвідчувальному написі на дублікаті документа, який видається спадкоємцям осіб, за дорученням яких або щодо яких вчинялася нотаріальна дія, після слова "встановлено" ("перевірені") додається: "Факт смерті заповідача (особи, за дорученням якої або щодо якої вчинялася нотаріальна дія) перевірено". 	

  
Форма N 68
Посвідчувальний напис на дублікаті виконавчого напису 

   "___" ____________ ____ року, мною, _________________________________________________,
                                                                                                                                 (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________
                                                                 (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального 
_______________________________________________________, цей дублікат виконавчого напису
                                            архіву, нотаріального округу)  
замість втраченого виданий ___________________________________________________________
                                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи або
___________________________________________________________________.
                                   найменування юридичної особи, якій видано дублікат)  
   Виконавчий напис вчинено нотаріусом ________________________________________________
                                                                                                                          (найменування нотаріальної контори
____________________________________________________________________________________
                                                                                      нотаріального округу)  
"___" ____________ ____ року і зареєстровано в реєстрі N __________________________________. 
   Примірник виконавчого напису зберігається у справах
____________________________________________________________________________________
                                    (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального архіву,
____________________________________________________________________________________.
                                                                         назва нотаріального округу)  
   Особу _________________________________________________________________ встановлено.
                                                     (прізвище та ініціали особи, яка отримала дублікат) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 69
Посвідчувальний напис про засвідчення вірності виписки з реєстру 

   "___" ____________ ____ року я, _____________________________________________________,
                                                                                                                                  (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________
                                                   (найменування нотаріальної контори, державного нотаріального архіву, 
_______________________________________________, засвідчую вірність цієї виписки з реєстру
                                         нотаріального округу)  
для реєстрації нотаріальних дій ________________________________________________________
                                                                                                       (найменування нотаріальної контори,
___________________________________________________________________________________
                             державного нотаріального архіву, прізвище нотаріуса, назва нотаріального округу)  
за ____________ рік, книга N _________, реєстр N _____________. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 70
Заборона відчуження житлового будинку, квартири у зв'язку з видачею позики на його (її) будівництво, капітальний ремонт чи купівлю 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                      (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                            (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" і повідомлення 
____________________________________________________________________________________
                         (найменування банку (кредитної установи), підприємства чи організації, що видала позику)  
про видачу _______________________________________ позики для ________________________
                                         (прізвище, ім'я, по батькові позичальника)
____________________________________________________________________________________
                                                                    (будівництва, капітального ремонту, купівлі)  
житлового будинку (квартири) в сумі ____________________________________________________
                                                                                                                                     (сума словами)  
накладається заборона відчуження будинку (квартири), розташованого(ї) _____________________
____________________________________________________________________________________
                          (адреса житлового будинку (квартири) або місце розташування присадибної ділянки)  
до повернення позики в повному обсязі. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 71
Заборона відчуження нерухомого майна у зв'язку з укладенням договору довічного утримання (догляду), іпотеки1 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                  (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                 (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" та у зв'язку з посвідченням 
цього договору _______________________________________________________________________
                                                                                              (довічного утримання (догляду), іпотеки)  
накладається заборона відчуження зазначеного в договорі ___________________________________
                                                                                                                                                         (назва нерухомого майна,
____________________________________________________________________________________,
                                                                           щодо відчуження якого накладається заборона)  
який (яка) належить __________________________________________________________________,
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові чи найменування власника майна)  
до __________________________________________________________________________________.
                                                                               (припинення чи розірвання договору) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Заборона відчуження накладається на предмет договору застави, довічного утримання, ренти, спадкового договору тощо. 
За цією самою формою накладається заборона відчуження рухомого майна. У такому разі в тексті посвідчувального напису слова "нерухоме майно" замінюються на "рухоме майно" у відповідних відмінках. 	

  
Форма N 72
Заборона відчуження нерухомого майна у зв'язку з укладенням договору дарування з обов'язком передати майно у майбутньому 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                     (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" та у зв'язку з посвідченням цього договору накладається заборона відчуження зазначеного в договорі __________________________________
___________________________________________________________________________________,
                                          (назва нерухомого майна, щодо відчуження якого накладається заборона)  
який (яка) належить __________________________________________________________________,
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові чи найменування власника майна)  
до __________________________________________________________________________________.
                                          (зазначається термін (строк) або відкладальна обставина, установлених у договорі) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 73
Заборона відчуження майна, зазначеного в заповіті подружжя, у зв'язку зі смертю одного з подружжя 

"___" ____________ ____ року мною, ___________________________________________________,
                                                                                                                           (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                     (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 1243 Цивільного кодексу України та у зв'язку зі смертю
____________________________________________________________________________________,
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові одного із подружжя, що помер)  
який (яка) помер(ла) "___" ____________ ____ року, накладається 
заборона відчуження зазначеного в заповіті подружжя майна _______________________________
                                                                                                                                                                       (назва майна,
____________________________________________________________________________________,
                                                             щодо відчуження якого накладається заборона)  
яке належить ________________________________________________________________________.
                                                                (прізвище, ім'я, по батькові того з подружжя, що є живим) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 74
Заборона відчуження житлового будинку, квартири, що належить фізичній особі, яка оголошена померлою (у зв'язку з видачею свідоцтва про право на спадщину) 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                    (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                                     (найменування нотаріальної контори)  
на підставі статті 47 Цивільного кодексу України та у зв'язку з видачею цього свідоцтва 
накладається заборона відчуження зазначеного у свідоцтві __________________________________
____________________________________________________________________________________,
                                       (назва нерухомого майна, щодо відчуження якого накладається заборона)  
який (яка) належить __________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові спадкоємців)  
строком на п'ять років. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 75
Заборона відчуження майна за рішенням суду про позбавлення батьків дитини батьківських прав або відібрання дитини без позбавлення батьківських прав1 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                     (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                          (найменування нотаріальної контори, назва нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат", статті 165 Сімейного кодексу України і рішення (ухвали) суду ________________________________________________________________________
                                                                                   (найменування суду, дата та номер ухвали)  
про позбавлення батьків дитини батьківських прав (відібрання дитини без позбавлення батьківських прав) накладається заборона відчуження майна, розташованого(ї) _____________________________,
                                                                                                                                    (найменування майна та місце його розташування)  
яке належить ________________________________________________________________________.
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові власника майна) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Накладання заборони здійснюється нотаріусом за заявою зацікавленої особи на рішенні (ухвалі) суду. 	

  
Форма N 76
Заборона відчуження нерухомого майна у зв'язку із смертю набувача майна за договором довічного утримання (догляду), на яке видано свідоцтво про право на спадщину 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                 (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" та у зв'язку з видачею 
"___" ____________ ____ року за реєстровим N ________ ___________________________________
                                                                                                                                                               (прізвище, ім'я, 
______________________________________________ свідоцтва про право на спадщину за законом
                                по батькові спадкоємця)  
на майно, набуте _________________________________________________ за договором довічного
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
утримання (догляду), посвідченим "___" ________________ року за реєстровим N ______________
___________________________________________________________________________________
                    (прізвище та ініціали нотаріуса, назва нотаріального округу або найменування нотаріальної  
___________________, накладається заборона відчуження зазначеного в свідоцтві ______________
                контори)
____________________________________________________________________________________
                                        (назва нерухомого майна, щодо відчуження якого накладається заборона)  
до __________________________________________________________________________________.
                                                                   (припинення чи розірвання договору) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 77
Заборона відчуження майна за постановою державного виконавця про арешт майна боржника та оголошення заборони на його відчуження 

   "___" ____________ ____ року мною, __________________________________________________,
                                                                                                                                  (прізвище та ініціали)  
нотаріусом __________________________________________________________________________,
                                                                (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" за постановою державного 
виконавця ___________________________________________________________________________
                                                  (найменування відділу державної виконавчої служби, дата та номер постанови)  
про арешт майна ______________________________________________________________________
                                                                          (найменування боржника, адреса його проживання (розташування))  
накладається заборона відчуження майна, розташованого(ї) ________________________________
                                                                                                                                                                     (найменування
__________________________________________.
                        майна та місце його розташування) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 78
Протест про недатування акцепту1 

ПРОТЕСТ
ПРО НЕДАТУВАННЯ АКЦЕПТУ 
   Місто (селище, село) ________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                       (число, місяць, рік словами)  
  Я, _______________________________________, нотаріус ________________________________
                                       (прізвище та ініціали)                                                                 (найменування нотаріальної контори,
____________________________________________________________________________________, 
                                                                                        нотаріального округу)  
на прохання ____________________________________________, законного держателя переказного
                                                      (найменування векселедержателя)  
векселя N ___________________, складеного ______________________________________________
                                                                                                                                       (найменування векселедавця)  
"___" ____________ ____ року в __________________________________________ строком платежу
                                                                                                                   (місце складання)
____________________________________________________________________________________
                                                                                    (зазначається строк)  
на суму ________________________________________________________________, акцептованого
                                                    (зазначається сума, на яку виданий вексель - словами)  
платником __________ ____________________________________________, який подав цей вексель
                                                                           (найменування платника)  
"___" ________________ року мені для вчинення протесту про недатування акцепту, 
пред'явив акцептанту ______________________________________ цей вексель з вимогою про його
                                                                          (найменування акцептанта)  
датування. Ця вимога не була виконана. 
   У зв'язку з цим та керуючись _________________________________________________________,
                                                                                                            (повна назва нормативного акта)  
опротестовую цей вексель в недатуванні акцепту. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Цей протест вчиняється відповідно до вимог статті 25 Уніфікованого закону про переказні векселі та прості векселі. 	

  
Форма N 79
Протест про неоплату векселя1 

ПРОТЕСТ
ПРО НЕОПЛАТУ ВЕКСЕЛЯ 
   Місто (селище, село) ________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                        (число, місяць, рік словами)  
   Я, ____________________________________, нотаріус ___________________________________
                                   (прізвище та ініціали)                                                                    (найменування нотаріальної контори,
_________________________________________________________________________, на прохання
                                                                     нотаріального округу)
___________________________________________________________, законного векселедержателя
                                          (найменування держателя векселя)  
переказного (простого) векселя N __________________, складеного __________________________
                                                                                                                                                                               (найменування
_________________________________________________________ "___" ____________ ____ року в
                                                      векселедавця) 
________________________________ із строком платежу ___________________________________
                        (місце видачі)                                                                                                     (зазначається строк платежу)  
на суму ________________________________, акцептованого _______________________________
                                 (сума, на яку виданий вексель)                                                                                (найменування 
_____________________________________, який подав цей вексель "___" ____________ ____ року
                       акцептанта та дата акцепту)  
мені для вчинення протесту про неоплату, пред'явив до акцептанта (векселедержателя, доміціліанта) ________________________________________
                        (найменування акцептанта,  
________________________________________ вимоги про оплату "___" ____________ ____ року.
                     векселедержателя, доміціліанта)  
   Векселедержатель платежу не отримав.  
   При цьому заявлені такі мотиви відмови: ______________________________________________.
                                                                                                                                    (зазначаються заявлені мотиви)  
   У зв'язку з викладеним, керуючись ___________________________________________________,
                                                                                                                           (повна назва нормативного акта)  
опротестовую цей вексель про неоплату проти акцептанта (векселедавця). 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Цей протест вчиняється відповідно до вимог статті 44 Уніфікованого закону про переказні векселі та прості векселі. За цією самою формою вчиняється протест про неплатіж відповідно до вимог статті 60 згаданого Уніфікованого закону. 	

  
Форма N 80
Протест векселя в неакцепті1  

ПРОТЕСТ ВЕКСЕЛЯ В НЕАКЦЕПТІ 
   Місто (селище, село) ________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                           (число, місяць, рік словами)  
   Я, _____________________________________, нотаріус __________________________________
                                     (прізвище та ініціали)                                                                   (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________________________, на прохання
                                                                      нотаріального округу)  
___________________________________________________________, законного векселедержателя
                                         (найменування держателя векселя)  
переказного векселя N _________________, складеного_____________________________________
                                                                                                                                                    (найменування векселедавця)  
"___" ____________ ____ року __________________________________________________________
                                                                                                                                 (місце видачі)  
на суму ___________________________________________________________________________, із
                                                                                           (сума, на яку видано вексель)  
строком платежу ____________________________________________, який (яка) пода___ мені цей
                                                                                  (строк платежу)  
вексель для вчинення протесту про неакцепт "___" ____________ ____ року, пред'явив платнику 
_________________________________________________________ за векселем вимоги про акцепт.
                                                (найменування платника)  
   Акцепт векселедержатель не отримав.  
   У зв'язку з відмовою вчинити акцепт і керуючись _______________________________________,
                                                                                                                                             (повна назва нормативного акта)  
опротестовую цей вексель про неакцепт. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Цей протест вчиняється відповідно до вимог статті 44 Уніфікованого закону про переказні векселі та прості векселі. За цією самою формою вчиняється протест про неакцепт нотадресатам відповідно до вимог статті 56 згаданого Уніфікованого закону. 	

  
Форма N 81
Протест про відмову у видачі оригіналу векселя законному держателю копії векселя1 

ПРОТЕСТ
про відмову у видачі оригіналу векселя законному держателю копії векселя 
   Місто (селище, село) ________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                                             (число, місяць, рік словами)  
   Я, _____________________________________, нотаріус __________________________________
                                      (прізвище та ініціали)                                                                 (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________________________, на прохання
                                                                          нотаріального округу) 
_____________________________________________________________, законного держателя копії
                                          (найменування держателя копії векселя)  
переказного векселя N _________________, складеного _____________________________________
                                                                                                                                                       (найменування векселедавця)  
"___" ____________ ____ року __________________________________________________________
                                                                                                                                   (місце видачі)  
на суму ___________________________________________________________________________, із
                                                                                           (сума, на яку видано вексель)  
строком платежу _______________________________________________________, який подав мені
                                                                                              (строк платежу)  
цю копію векселя для вчинення протесту про відмову у видачі _______________________________
                                                                                                                                                                           (найменування 
______________________________________________ оригіналу згаданого векселя на його вимогу.
                                   держателя оригіналу)  
   У зв'язку з відмовою у видачі законному держателю копії векселя його оригіналу і керуючись  
______________________________________________________________________, вчиняю протест
                                                              (повна назва нормативного акта)  
про відмову ___________________________________________________ у видачі оригіналу векселя
                                                      (найменування держателя оригіналу векселя)  
законному держателю копії векселя _____________________________________________________.
                                                                                                                  (найменування держателя копії векселя) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Цей протест вчиняється відповідно до вимог статті 68 Уніфікованого закону про переказні векселі та прості векселі. 	

  
Форма N 82
Протест про відмову в проставленні датованої відмітки про пред'явлення простого векселя1 

ПРОТЕСТ
про відмову в проставленні датованої відмітки про пред'явлення простого векселя 
   Місто (селище, село) _______________________________________________________________,
___________________________________________________________________________________.
                                                                                  (число, місяць, рік словами)  
   Я, ________________________________________, нотаріус ______________________________
                                       (прізвище та ініціали)                                                                    (найменування нотаріальної контори, 
________________________________________________________________________, на прохання
                                                                           нотаріального округу) 
________________________________________________________________, законного держателя
                                                         (найменування держателя векселя)  
простого векселя N ___________________, складеного ____________________________________
                                                                                                                                                  (найменування векселедавця)  
"___" ____________ ____ року ________________________________________________________
                                                                                                                                    (місце видачі)  
на суму __________________________________________________________________________ із
                                                                                    (сума, на яку видано вексель)  
строком платежу ____________________________________________ від пред'явлення, який (яка)
                                                                                (строк платежу)  
подав мені цей вексель для вчинення протесту про відмову в проставленні датованої відмітки про
пред'явлення векселя "___" ____________ ____ року, пред'явив векселедавцю 
___________________________________________________________ за цим векселем вимогу про
                                                (найменування векселедавця)  
проставлення датованої відмітки про пред'явлення векселя. 
   У зв'язку з недатуванням пред'явлення цього векселя і керуючись _________________________
                                                                                                                                                                                     (повна
____________________________, опротестовую цей вексель в недатуванні ___________________
            назва нормативного акта)                                                                                                                             (найменування
________________________________________________________________ пред'явлення векселя.
                                                                        векселедавця) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Цей протест вчиняється відповідно до вимог статті 78 Уніфікованого закону про переказні векселі та прості векселі.  	

  
Форма N 83
Акт про морський протест 

АКТ
про морський протест 
   "___" ____________ ____ року я, ______________________________________________________,
                                                                                                                              (прізвище та ініціали)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                                      (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
прийняв(ла) заяву капітана _____________________________________________________________
                                                                                                          (назва і прапор судна, його належність,
____________________________________________________________________________________
                                                         власник, приписка, реєстраційний номер, час прибуття в порт,
_____________________________________________________________________________________
                                      прізвище, ім'я, по батькові капітана, його громадянство та місце проживання)  
про подію, яка мала місце "___" ____________ ____ року під час плавання (стоянки) судна. 
   Подія, за заявою капітана, полягає в тому, що ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
  
 Відповідно до статті 95 Закону України "Про нотаріат" я ознайомився(лась) з даними суднового журналу, поданого мені капітаном "___" ____________ ____ року, і опитав(ла) про обставини події самого капітана та свідків з числа членів суднової команди, у тому числі осіб командного складу, які показали: 
   1. ________________________________________________________________________________
                                                                    (зазначаються прізвище, ім'я, по батькові капітана і
____________________________________________________________________________________.
                                                                        зміст його показань, які ним підписуються)  
   2. ________________________________________________________________________________
                                                                      (зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, посада,
____________________________________________________________________________________.
                                 громадянство, місце проживання свідка і зміст його показань, які ним підписуються)  
   3. __________________________________.
                                          (те саме)  
   4. _________________________________.
                                          (те саме)  
   5. _________________________________.
                                          (те саме) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 84
Виконавчий напис про звернення стягнення на майно за договором застави (іпотеки) 

ВИКОНАВЧИЙ НАПИС 
_____________________________________________________________________________________
                                                   (місце та дата (число, місяць, рік) вчинення виконавчого напису)  
   Я, ________________________________________________________________________________,
                               (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті ___ Закону України "Про нотаріат" та пункту ___ Переліку документів, за якими стягнення заборгованості провадиться у безспірному порядку на підставі виконавчих написів нотаріусів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29.06.99 N 1172, 
пропоную звернути стягнення 
на __________________________________________________________________________________
                                                            (зазначається майно, яке підлягає витребуванню, 
_________________________, що належить на праві власності _______________________________
          адреса його розміщення)                                                                                                    (найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                               ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, номер рахунку в банку або кредитній установі (для
____________________________________________________________________________________
                   юридичних осіб), прізвище, ім'я, по батькові, дата, місце народження, місце проживання, місце роботи,
_____________________________________________________________________________________
                                         ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників 
____________________________________________________________________________________.
                                          податків та інших обов'язкових платежів (для фізичних осіб)1 боржника) 
   Зазначене(ий) _____________________________________________________________________
                                                                               (указується майно, на яке звертається стягнення)  
на підставі договору ___________________________________________________________________
                                                                 (вид договору, дата його посвідчення, номер за реєстром, прізвище, ініціали  
___________________________________ передане у _______________________________________
              нотаріуса, який посвідчив договір)                                               (вид зобов'язання, найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                           ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, номер рахунку в банку або кредитній установі /для
____________________________________________________________________________________
                              юридичних осіб/, прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання,
____________________________________________________________________________________,
                                          ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників
____________________________________________________________________________________,
                                                       податків та інших обов'язкових платежів /для фізичних осіб/ стягувача)  
строк платежу за яким настав ___________________________________.
                                                                                                  (дата платежу)  
   За рахунок коштів, отриманих від реалізації ____________________________________, пропоную
                                                                                                                                       (назва майна)  
задовольнити вимоги _______________________________ у розмірі __________________________
                                                                  (найменування стягувача)                                                 (зазначається сума вимоги, яка
_________________________________________________________________________________, що
                        підлягає задоволенню, у тому числі пеня, проценти, якщо такі підлягають стягненню)  
становить __________________________________________________.
                                                     (указується загальна сума заборгованості)  
   Виконавчий напис має бути пред'явлений до виконання до відділу (підрозділу) державної виконавчої служби2 протягом року з дня його вчинення. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Інформація про ідентифікаційний код суб'єкта господарської діяльності, ідентифікаційний номер фізичної особи нотаріусом проставляється за їх наявності. 
2 Відповідно до статті 20 Закону України "Про виконавче провадження" виконавчі дії провадяться державним виконавцем за місцем проживання, роботи боржника або за місцезнаходженням його майна. Якщо боржник є юридичною особою, то виконання провадиться за місцезнаходженням його постійно діючого органу або майна. Право вибору місця виконання між кількома відділами державної виконавчої служби, які можуть вчиняти виконавчі дії з виконання рішення на території, на яку поширюються їх функції, належить стягувачу.  	

  
Форма N 85
Виконавчий напис про повернення предмета фінансового лізингу 

ВИКОНАВЧИЙ НАПИС 
_____________________________________________________________________________________
(місце та дата (число, місяць, рік) вчинення виконавчого напису) 
   Я, ________________________________________________________________________________,
                               (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті ___ Закону України "Про нотаріат", статті 10 Закону України "Про фінансовий лізинг" та пункту 8 Переліку документів, за якими стягнення заборгованості провадиться у безспірному порядку на підставі виконавчих написів нотаріусів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29.06.99 N 1172, 
пропоную повернути 
від __________________________________________________________________________________
                           (найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, номер рахунку в
_____________________________________________________________________________________
                              банку або кредитній установі (для юридичних осіб), прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце
_____________________________________________________________________________________
                                       народження, місце проживання, місце роботи, ідентифікаційний номер згідно з
_____________________________________________________________________________________
                                  Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів 
__________________________________ на користь ________________________________________
                /для фізичних осіб/1 боржника)                                                                (найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                              ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, номер рахунку в банку або кредитній установі (для
_____________________________________________________________________________________
                               юридичних осіб), прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання,
_____________________________________________________________________________________
                                       ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників
_____________________________________________________________________________________
                                                 податків та інших обов'язкових платежів /для фізичних осіб/ стягувача)  
майно ________________________________ загальною вартістю _____________________________,
              (зазначається майно, яке підлягає поверненню)                                                    (указується вартість майна словами)  
що було передано в користування на умовах фінансового лізингу за договором, посвідченим 
____________________________________________________________________________________
                                   (дата посвідчення договору, номер за реєстром, прізвище та ініціали нотаріуса, 
______________________________, за невиплачену в строк _________________________________
                    який його посвідчив)  
заборгованість у розмірі _______________________________________________________________,
                                                                              (зазначаються сума заборгованості, у тому числі пеня, проценти,  
____________________________________, що становить ___________________________________.
                   якщо такі підлягають стягненню)                                                            (указується загальна сума заборгованості)  
   Виконавчий напис має бути пред'явлений до виконання до відділу (підрозділу) державної виконавчої служби2 протягом року з дня його вчинення. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Інформація про ідентифікаційний код суб'єкта господарської діяльності, ідентифікаційний номер проставляються нотаріусом за їх наявності. 
2 Відповідно до статті 20 Закону України "Про виконавче провадження" виконавчі дії провадяться державним виконавцем за місцем проживання, роботи боржника або за місцезнаходженням його майна. Якщо боржник є юридичною особою, то виконання провадиться за місцезнаходженням його постійно діючого органу або майна. Право вибору місця виконання між кількома відділами державної виконавчої служби, які можуть вчиняти виконавчі дії з виконання рішення на території, на яку поширюються їх функції, належить стягувачу.  	

  
Форма N 86
Виконавчий напис про стягнення заборгованості за сплатою аліментів на дитину за нотаріально посвідченим договором 

ВИКОНАВЧИЙ НАПИС 
_____________________________________________________________________________________
(місце та дата (число, місяць, рік) вчинення виконавчого напису) 
   Я, ________________________________________________________________________________,
                               (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті ___ Закону України "Про нотаріат", статті 189 Сімейного кодексу України та пункту 1 Переліку документів, за якими стягнення заборгованості провадиться у безспірному порядку на підставі виконавчих написів нотаріусів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29.06.99 N 1172, 
пропоную стягнути 
з ___________________________________________________________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання, місце роботи,
____________________________________________________________________________________
                                       ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників
___________________________________________________________________ аліменти на його (її) 
                                             податків та інших обов'язкових платежів боржника1) 
дитину _____________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання дитини)  
у розмірі ______________________________ за період _____________________________________.
                                 (указується грошова сума)                                          (указується період, за який здійснюється стягнення)  
   Зазначені аліменти сплачуються ______________________________________________________
                                                                                                                   (прізвище та ініціали боржника)  
на підставі договору про сплату аліментів на дитину, посвідченого "___" ________________ року 
за реєстровим N ______ _______________________________________________________________.
                                                                                       (прізвище, ініціали нотаріуса, який посвідчив договір)  
   Виконавчий напис має бути пред'явлений до виконання до відділу (підрозділу) державної виконавчої служби2 протягом року з дня його вчинення. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Підпис 	Печатка 	

____________
1 Інформація про ідентифікаційний номер нотаріусом проставляється за його наявності. 
2 Відповідно до статті 20 Закону України "Про виконавче провадження" виконавчі дії провадяться державним виконавцем за місцем проживання, роботи боржника або за місцезнаходженням його майна. Якщо боржник є юридичною особою, то виконання провадиться за місцезнаходженням його постійно діючого органу або майна. Право вибору місця виконання між кількома відділами державної виконавчої служби, які можуть вчиняти виконавчі дії з виконання рішення на території, на яку поширюються їх функції, належить стягувачу.  	

  
Форма N 87
Виконавчий напис про стягнення заборгованості по сплаті аліментів на утримання одного з подружжя за нотаріально посвідченим договором 

ВИКОНАВЧИЙ НАПИС 
_____________________________________________________________________________________
(місце та дата (число, місяць, рік) вчинення виконавчого напису) 
   Я, ________________________________________________________________________________,
                              (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті ___ Закону України "Про нотаріат", статті 78 Сімейного кодексу України та пункту 1 Переліку документів, за якими стягнення заборгованості провадиться у безспірному порядку на підставі виконавчих написів нотаріусів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29.06.99 N 1172, 
пропоную стягнути 
з ___________________________________________________________________________________
                              (прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання, місце роботи,
____________________________________________________________________________________
                                  ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників
_____________________________________________________________________________ аліменти
                                                   податків та інших обов'язкових платежів боржника1) 
на утримання ________________________________________________________________________
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце народження, місце проживання,
____________________________________________________________________________________
                                      ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників
____________________________________________________________________________________
                                                               податків та інших обов'язкових платежів стягувача)  
у розмірі ______________________________ за період _____________________________________.
                                   (указується грошова сума)                                        (указується період, за який здійснюється стягнення)  
   Зазначені аліменти сплачуються ______________________________________________________
                                                                                                                        (прізвище та ініціали боржника)  
на підставі договору про надання утримання, посвідченого "___" ____________ року 
за реєстровим N ______ _______________________________________________________________.
                                                                                             (прізвище, ініціали нотаріуса, який посвідчив договір)  
   Виконавчий напис має бути пред'явлений до виконання до відділу (підрозділу) державної виконавчої служби2 протягом року з дня його вчинення. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Підпис 	Печатка 	

____________
1 Інформація про ідентифікаційний номер нотаріусом проставляється за його наявності. 
2 Відповідно до статті 20 Закону України "Про виконавче провадження" виконавчі дії провадяться державним виконавцем за місцем проживання, роботи боржника або за місцезнаходженням його майна. Якщо боржник є юридичною особою, то виконання провадиться за місцезнаходженням його постійно діючого органу або майна. Право вибору місця виконання між кількома відділами державної виконавчої служби, які можуть вчиняти виконавчі дії з виконання рішення на території, на яку поширюються їх функції, належить стягувачу.  	

  
Форма N 88
Виконавчий напис про стягнення заборгованості за опротестованим векселем 

ВИКОНАВЧИЙ НАПИС 
_____________________________________________________________________________________
(місце та дата (число, місяць, рік) вчинення виконавчого напису) 
   Я, ________________________________________________________________________________,
                              (прізвище та ініціали нотаріуса, найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
на підставі статті ___ Закону України "Про нотаріат", статті 78 Сімейного кодексу України та пункту 1 Переліку документів, за якими стягнення заборгованості провадиться у безспірному порядку на підставі виконавчих написів нотаріусів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 29.06.99 N 1172, 
пропоную стягнути 
на підставі протесту векселя про неоплату, вчиненого ______________________________________
                                                                                                                                             (прізвище, ініціали нотаріуса, який 
____________________________________________ на користь ______________________________
   вчинив протест векселя, дата протесту та номер за реєстром)                                                     (найменування,
_____________________________________________________________________________________
                                 місцезнаходження, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, номер рахунку в банку 
____________________________ векселедержателя простого векселя N _______________________
             або кредитній установі)  
строком платежу ____________________________, складеного ______________________________,
                                                                                                                                                               (місце складання векселя)  
плату в розмірі _______________________________________________________, а також витрати,
                                                                 (зазначається розмір грошової суми словами)  
пов'язані з опротестуванням векселя, у сумі ___________________, усього ____________________, 
з векселедавця _______________________________________________________________________
                                                        (найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
_________________________________________________________.
                         номер рахунку в банку або кредитній установі)  
   Виконавчий напис має бути пред'явлений до виконання до відділу (підрозділу) державної виконавчої служби1 протягом року з дня його вчинення. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 Відповідно до статті 20 Закону України "Про виконавче провадження" виконавчі дії провадяться державним виконавцем за місцем проживання, роботи боржника або за місцезнаходженням його майна. Якщо боржник є юридичною особою, то виконання провадиться за місцезнаходженням його постійно діючого органу або майна. Право вибору місця виконання між кількома відділами державної виконавчої служби, які можуть вчиняти виконавчі дії з виконання рішення на території, на яку поширюються їх функції, належить стягувачу.  	

  
Форма N 89
Свідоцтво про право на спадщину за законом для дій за кордоном 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                              (число, місяць, рік словами)  
   Я, ___________________________________, нотаріус ____________________________________,
                                  (прізвище та ініціали)                                                                  (найменування нотаріальної контори)  
посвідчую, що на підставі статті ____ Цивільного кодексу України спадкоємцями майна 
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)  
помер(ла) "___" ____________ ____ року, хоч з чого б воно не складалось і де б не перебувало, є _____________________________________________________________________________________
                                                           (прізвища, імена, по батькові спадкоємців, місце їх
_____________________________________________________________________________________
                                        проживання і частка спадкового майна, яка належить кожному із спадкоємців). 	

  	N ______________________
    (номер спадкової справи)  
Зареєстровано в реєстрі за N _________ 
Стягнуто _________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 90
Свідоцтво про право на спадщину за заповітом для дій за кордоном 

УКРАЇНА 
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповітом 
   Місто (селище) _____________________________________________________________________,
____________________________________________________________________________________.
                                                                              (число, місяць, рік словами)  
   Я, _____________________________________, нотаріус ___________________________________
                                      (прізвище та ініціали)                                                                     (найменування нотаріальної контори, 
_____________________________________________________, посвідчую, що на підставі заповіту,
                                          нотаріального округу)  
посвідченого ______________________________________________ "___" ____________ ____ року,
                                                                   (ким посвідчено заповіт)  
зареєстрованого в реєстрі за N _____, спадкоємцями зазначеного в заповіті майна, хоч з чого б воно не складалось і де б не перебувало, _______________________________________, який (яка) помер
                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові заповідача)  
"___" ____________ ____ року, є ________________________________________________________
                                                                                                              (прізвища, імена, по батькові спадкоємців,
____________________________________________________________________________________.
                                        місце їх проживання, частки спадкового майна, належного кожному з них) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати)  
N ________________________
             (номер спадкової справи) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 91
Посвідчувальний напис на довіреності для вчинення дій за кордоном 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) __________________________________________
                                                                                                                                                     (найменування
______________________________________________________________________області, Україна.
                                                               населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________________________________________________,
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)  
нотаріус _____________________________________________________________________________,
                                                                (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена _________________________________________,
                                                                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) проживає _____________________________________ і який (яка) з'явився(лась) до мене
                                                                                          (адреса)  
особисто, відомий(а) як особа, зазначена в довіреності, яка особисто підписала її у моїй присутності і належним чином підтвердила мені оформлення цієї довіреності. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 92
Посвідчувальний напис на довіреності, виданій юридичною особою, для дій за кордоном1 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                    (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                  населеного пункту, області)  
   Ця довіреність посвідчена мною, ______________________________________________________,
                                                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)  
нотаріусом ___________________________________________________________________________.
                                                                     (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
   Довіреність вчинена від імені _________________________________________________________
                                                                                                                (найменування юридичної особи)
____________________________________________________________________________________,
                                                 (посада, прізвище, ім'я, по батькові представника юридичної особи)  
який (яка) підписав(ла) її у моїй присутності. 
   Правоздатність та дієздатність __________________________________________________, а також
                                                                                                           (найменування юридичної особи)  
повноваження його (її) представника перевірено. Особу ____________________________________,
                                                                                                                                                               (прізвище та ініціали)  
який (яка) підписав(ла) довіреність, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

____________
1 При посвідченні повноважень, дідів, ретейнерів слід використовувати посвідчувальні написи за формами N 95 - 102, де замість слова "довіреність" зазначається відповідно: "повноваження", "дід", "ретейнер". 	

  
Форма N 93
Посвідчувальний напис на довіреності для вчинення дій за кордоном від імені неписьменної фізичної особи 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                   (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                    населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)  
нотаріус ____________________________________________________________________________,
                                                              (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена _________________________________________
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)  
мешкає _____________________________________________________________________ і особисто
                                                                                                (адреса)  
з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в довіреності, і належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цієї довіреності. 
   У зв'язку з неписьменністю ___________________________________________________________
                                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)  
поставив(ла) під текстом довіреності три хрести в присутності свідків 
____________________________________________________________________________________
                                                             (прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце їх  
_______________________________, особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.
                          проживання) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 94
Посвідчувальний напис на довіреності для вчинення дій за кордоном, виданій фізичною особою, яка у зв'язку з хворобою або фізичною вадою не може розписатись власноручно 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                     (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                  населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)  
нотаріус ___________________________________________________________________, посвідчую,
                                                        (найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)  
що наведена вище довіреність вчинена __________________________________________________,
                                                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) проживає __________________________________________________, відомий(а) мені як
                                                                                                           (адреса)  
особа, зазначена в довіреності, і належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цієї довіреності. 
   У зв'язку з його (її) _________________________________________________________ за його (її)
                                                                                                  (зазначається причина)  
дорученням у його (її) та в моїй присутності довіреність підписана ___________________________
                                                                                                                                                                                    (прізвище,
__________________________________________________________________.
                              ім'я, по батькові фізичної особи, яка підписала довіреність)  
  Особу _________________________________________________ встановлено, дієздатність його (її)
                                                   (прізвище та ініціали довірителя)  
перевірено. Особу ________________________________________________, який (яка) підписав(ла)
                                                                                      (прізвище та ініціали)  
довіреність, встановлено. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 95
Посвідчувальний напис на довіреності для вчинення дій за кордоном одночасно від письменних і неписьменних осіб 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) __________________________________________
                                                                                                                                                 (найменування
_____________________________________________________________________ області, Україна.
                                                               населеного пункту, області)  
   Я, ____________________________________, нотаріус ___________________________________
                                (прізвище, ім'я, по батькові)                                                              (найменування нотаріальної контори,  
________________________________________, посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена
                                нотаріального округу)
____________________________________________________________________________________,
                                                                            (прізвища, імена, по батькові,
_________________________________________________________, які особисто з'явилися до мене,
                                                     місце проживання)  
відомі мені як особи, зазначені в довіреності, і належним чином підтвердили мені оформлення 
цієї довіреності. При цьому ____________________________________________________________
                                                                                                              (прізвища, імена, по батькові 
______________________________________________________ власноручно підписали довіреність
                                                  письменних осіб)  
у моїй присутності, а _________________________________________________________ у зв'язку з
                                                                                (прізвища, імена, по батькові неписьменних осіб)  
неписьменністю поставили під текстом довіреності три хрести в присутності свідків 
___________________________________________________________________________________,
                                                   (прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце проживання)  
особу яких встановлено і які розписались у моїй присутності. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 96
Посвідчувальний напис на довіреності для дій за кордоном, вчиненій неповнолітньою дитиною, яка діє за згодою батьків (усиновителя, піклувальника) 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                       (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                населеного пункту, області)  
   Я, ______________________________________, нотаріус _________________________________
                                   (прізвище, ім'я, по батькові)                                                            (найменування нотаріальної контори, 
________________________________________, посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена
                              нотаріального округу)  
неповнолітнім(ньою) _________________________________________________________________,
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)  
що проживає ________________________________________________________________________,
                                                                                                                  (адреса)  
який (яка) особисто з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в довіреності, діє 
за згодою ____________________________________________________________________________
                                                                                                 (батьків, усиновителя,
____________________________________________________________________________________,
                                                                        піклувальника - прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) є його (її) законним представником. 
   Довіреність підписана ними в моїй присутності власноручно і вони належним чином підтвердили оформлення цієї довіреності. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 97
Посвідчувальний напис на довіреності для дій за кордоном, вчиненій одночасно з перекладом тексту довіреності перекладачем 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                 (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                     населеного пункту, області)  
   Я, ______________________________________, нотаріус _________________________________
                                (прізвище, ім'я, по батькові)                                                               (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________, посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена
                          нотаріального округу)
____________________________________________________________________________________,
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) проживає _________________________________________________________, який (яка)
                                                                                                             (адреса)  
особисто з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в довіреності, власноручно підписав(ла) її у моїй присутності та належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цієї довіреності. 
   Переклад тексту довіреності з ________________________________________________________
                                                                                                                (мова, з якої робиться переклад)  
мови на ____________________________________________________ мову зроблено перекладачем
                                                       (мова, на яку робиться переклад) 
_____________________________________________, справжність підпису якого (якої) я засвідчую.
                            (прізвище, ім'я, по батькові) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 98
Посвідчувальний напис на довіреності для дій за кордоном, вчиненій одночасно з перекладом тексту довіреності нотаріусом 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) __________________________________________
                                                                                                                                                    (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                           населеного пункту, області)  
   Я, ____________________________________, нотаріус ___________________________________
                                (прізвище, ім'я, по батькові)                                                         (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________, посвідчую, що наведена вище довіреність вчинена
                             нотаріального округу)
____________________________________________________________________________________,
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) проживає _________________________________________________________ і який (яка)
                                                                                                                    (адреса)  
особисто з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в довіреності, власноручно підписав(ла) її у моїй присутності і належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цієї довіреності. 
   При цьому засвідчую вірність перекладу тексту довіреності з 
____________________________________ мови на ____________________________________ мову.
             (назва мови, з якої робиться переклад)                                         (назва мови, на яку робиться переклад) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 99
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на заявах, афідевітах та інших подібних їм документах, призначених для дій за кордоном 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище, село) ______________________________________
                                                                                                                                                             (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                             населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________, нотаріус ________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові)                                                            (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________, засвідчую справжність підпису
                                                       нотаріального округу)
_________________________________________________________________________, що проживає
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________________________, який (яка) особисто з'явився(лась)
                                                              (адреса)  
до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним чином підтвердив(ла) оформлення цього документа. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 100
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на заявах та інших подібних їм документах, призначених для дії за кордоном, вчиненому одночасно з перекладом тексту документа перекладачем 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище, село) _____________________________________
                                                                                                                                                           (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                   населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________, нотаріус ________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові)                                                             (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________, засвідчую справжність підпису
                                                        нотаріального округу)
________________________________________________________________________, що проживає
                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________ і який (яка) особисто з'явився(лась)
                                                             (адреса)  
до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним чином підтвердив(ла) оформлення цього документа. 
   Переклад тексту заяви з _____________________________________________________________
                                                                                                          (мова, з якої робиться переклад)  
мови на ___________________________________________________ мову зроблений перекладачем
                                                        (мова, на яку робиться переклад)
________________________________________________________, справжність підпису якого (якої)
                                                (прізвище, ім'я, по батькові)  
я засвідчую. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 101
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на афідевіті 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                      (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                населеного пункту, області)  
   Я, _______________________________________, нотаріус _________________________________
                                   (прізвище, ім'я, по батькові)                                                            (найменування нотаріальної контори, 
_________________________________________________________, засвідчую справжність підпису
                                                  нотаріального округу)
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)  
проживає _____________________________________________ і який (яка) особисто з'явився(лась)
                                                                         (адреса)  
до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним чином підтвердив(ла) оформлення документа. На підтвердження фактів, викладених у цьому документі, 
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)  
додав(ла) до нього ____________________________________________________________________
                                                                  (перераховуються документи, що додаються: свідоцтва органів РАГСу,
____________________________________________________________________________________.
                                  посилкові ліцензії тощо з відображенням їх серій і номерів, а також листи, фотографії) 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 102
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на заявах, афідевітах та інших подібних їм документах, призначених для дії за кордоном, від імені неписьменної особи 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) ___________________________________________
                                                                                                                                                       (найменування
______________________________________________________________________ області, Україна.
                                                               населеного пункту, області)  
   Я, ________________________________________, нотаріус ________________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові)                                                              (найменування нотаріальної контори, 
________________________________________, засвідчую, що наведений вище документ вчинений
                             нотаріального округу)
____________________________________________________________________________________,
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)  
який (яка) проживає _________________________________________________________________ і
                                                                                                                   (адреса)  
з'явився(лась) до мене особисто, відомий(ма) мені як особа, зазначена в цьому документі, і належним чином підтвердив(ла) оформлення документа. У зв'язку з неписьменністю  ________________________________________________________________________ поставив(ла)
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)  
під текстом документа три хрести в присутності свідків _____________________________________
                                                                                                                                                      (прізвища, імена, по батькові
____________________________________________________________________________________,
                                                                              двох свідків, місце їх проживання)  
особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Форма N 103
Посвідчувальний напис про засвідчення справжності підпису на заявах, афідевітах та інших подібних їм документах, призначених для дій за кордоном, одночасно від імені письменних і неписьменних осіб 

   "___" ____________ ____ року, місто (селище) _________________________________________
                                                                                                                                              (найменування
_____________________________________________________________________ області, Україна.
                                                                 населеного пункту, області)  
   Я, ______________________________________, нотаріус ________________________________
                                   (прізвище, ім'я, по батькові)                                                          (найменування нотаріальної контори, 
________________________________________, посвідчую, що наведений вище документ вчинено
                        нотаріального округу)
___________________________________________________________________________________,
                                                                         (прізвища, імена, по батькові,
_______________________________________________________________, які особисто з'явилися
                                                                  місце їх проживання)  
до мене, відомі мені як особи, зазначені в цьому документі, і належним чином підтвердили його оформлення. 
   При цьому _________________________________________________ власноручно підписав(ла)
                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)  
документ у моїй присутності, а ________________________________________________________
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)  
у зв'язку з неписьменністю поставив(ла) під текстом документа три хрести в присутності 
свідків _____________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвища, імена, по батькові,
___________________________________________________________________________________,
                                                                             місце проживання двох свідків)  
особу яких установлено і які підписались у моїй присутності. 	

  	Зареєстровано в реєстрі за N _______ 
Стягнуто ________________________
                               (державного мита, плати) 	

Нотаріус 	
Печатка 	Підпис 	

  
Директор Департаменту 
нотаріату та реєстрації 
адвокатських об'єднань 	 
 
Л. М. Павлова