Штамп органу державної                                                                                                           Додаток до Порядку
Податкової служби                                                                                                                     Затверджено Постановою 
                                                                                                                                                      КМУ № 442 від 11.06.2005 р.	

1.
	Розрахунок суми збору у вигляді цільової надбавки до діючого тарифу на природний газ для споживачів усіх форм власності		Звітний	
			Новий звітний	
			Уточнюючий	

2	Місяць:			200_	року        	

3.

	Повна назва платника: 		Юридична особа або її відокремлений підрозділ	
			Фізична особа - підприємець	

4.

	Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ 
або ідентифікаційний номер згідно з ДРФО		
	Код виду економічної діяльності (КВЕД)		

5.	Місцезнаходження платника: 	Поштовий індекс		
		Міжміський код		
		Телефон		
		Телефакс		

6.	До державної податкової служби                            	
Розрахунок суми збору
№ п/п	Категорія споживачів	Ціна природного газу без урахування тарифів на транспортування і постачання природного газу споживачам та суми ПДВ (грн.. коп.) за 1 тис. куб. м.	Обсяг відпущеного природного газу, тис. куб метрів	Вартість природного газу, гривень, копійок (графа 3 х графу 4)	Сума збору, гривень, копійок (графа 5x2 відсотки)	
1	2	3	4	5	6	
1	Населення (без наявності в будинках (квартирах) лічильників)					
2	Населення (за наявності в будинках (квартирах) лічильників)					
3	Бюджетні організації та установи					
4	Підприємства комунальної теплоенергетики, теплові електростанції, електроцентралі та котельні суб'єктів господарювання, в тому числі блочні (модульні) котельні					
5	Промислові споживачі					
6	Інші суб'єкти господарювання та їх відокремлені підрозділи, які використовують природний газ					
7	Усього (сума рядків графи 6)		
8	Нараховано суму збору за даними раніше поданого розрахунку, усього (рядок 7 розрахунку, що уточнюється)		
9	Сума збору (недоплата), яка збільшує податкові зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (рядок 7 - рядок 8)		
10	Сума збору, яка зменшує податкові зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки (рядок 8 - рядок 7)		
11	Сума штрафу (рядок 9x5 відсотків)		

Дата заповнення розрахунку		

Керівник або фізична особа – підприємець
МП        

 Головний бухгалтер                                                                                                                       	________     ______________________
    (підпис)                    (ініціали та прізвище)

________     ______________________
    (підпис)                    (ініціали та прізвище)	

Ця частина заповнюється посадовими особами в органі державної податкової служби 
	
Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності                    "_____" ____________2000___р.      

           (посада, прізвище та ініціали особи органу державної податкової служби, що внесла дані до електронної бази податкової звітності)

За результатами камеральної перевірки розрахунку:

порушення (помилки)
не виявлені (виявлені)
 (необхідне підкреслити)                                                           Складено акт від_____ ___________________200__р. № ____                                 	
	
                        (підпис, посада, прізвище та ініціали особи органу державної податкової служби, що провела камеральну перевірку)