Форма реєстраційної картки     
на створення відокремленого підрозділу юридичної особи	
Форма №5                                                                 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на створення відокремленого підрозділу юридичної особи	
І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців	

 Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
 Країна                                                                                                                                          Код КДС                   Поштовий індекс

 Область

 Район                                               Район міста

 Місто (село)

 Вулиця

 Будинок                                           Корпус                                       Квартира (офіс)                    Код КОАТУУ

 Керівник відокремленого підрозділу юридичної особи 
 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер	

II Відомості про створений відокремлений підрозділ юридичної особи

 Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
 Країна резидентства або громадянство засновника                                                                Код КДС                  Поштовий індекс

 Область

 Район                                               Район міста

 Місто (село)

 Вулиця

 Будинок                                                Корпус                                  Квартира (офіс)                   Код КОАТУУ

 Керівник відокремленого підрозділу юридичної особи 
 Прізвище

 Ім’я, по батькові

 Ідентифікаційний номер	
 Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      ________________                                                        
                                       (прізвище, ініціали)                                          (підпис)                                                            (дата)
Сторінка 2
ІІІ. Основні види діяльності відокремленого підрозділу	
№ з/п	Код виду економічної діяльності (КВЕД)	Назва виду діяльності	

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

																																						

Сторінку заповнив  __________________                              _________________                                      _________________
                                      (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                                            (дата)

Сторінка 3

 ІV. Відомості про посадових осіб відокремленого підрозділу, які мають право вчиняти юридичні дії від імені  
 юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

  Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

 Ідентифікаційний номер

 Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

*У разі якщо зазначених осіб більше 4, – заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 3-ї реєстраційної картки

Сторінку заповнив  _________________                              _________________                                      _________________
                        (прізвище, ініціали)                                        (підпис)                                                           (дата)	

 
Сторінка 4

V. Додаткова інформація про відокремлений підрозділ юридичної особи 
Зв’язок з відокремленим підрозділом юридичної особи

Телефон 1                                                                                                        Телефон 2

 Факс

 Адреса електронної пошти відокремленого підрозділу юридичної особи

 Адреса сторінки відокремленого підрозділу юридичної особи в Інтернет

 Інші відомості

	

Сторінку заповнив  _________________                              _________________                                      _________________
             (прізвище, ініціали)                                        (підпис)                                                            (дата)	

	

Сторінка 4

 V. Реєстраційні дані 

М

.

Р

Р

Р

Р

Д

Д

.

М

 Дані про створення відокремленого підрозділу юридичної особи
 Номер запису                                                                                                                                    Дата запису

 Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу
 Державний реєстратор
 Прізвище 

 Ім’я, по батькові 

 Місце внесення даних про створення відокремленого підрозділу до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та   
 фізичних осіб-підприємців

	

Підпис державного реєстратора	_________________________	____________________________	
	(підпис)	(дата)