Додаток 1
                                                                                                                                            до пункту 2.1 Ліцензійних
                                                                                                                                                   умов провадження діяльності
                                                                                                                                             з організації та утримання
                                                                                                                                       тоталізаторів, гральних
                                                                                                               закладів

ЗАЯВА
про видачу ліцензії на провадження діяльності 
з органазації та утримання тоталізаторів,
гральних закладів
          
Заявник __________________________________________________________________________
      повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище, 
__________________________________________________________________________________
ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) –
___________________________________________________________________________________________________
                     для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
        
 __________________________________________________________________________________
                                     посада, прізвище,  ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання;
__________________________________________________________________________________
                                         місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
         
__________________________________________________________________________________
                          телефон , факс, адреса електронної пошти
__________________________________________________________________________________
                                                                          організаційно-правова форма

__________________________________________________________________________________
                          ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання

банківські реквізити _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
                         поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
__________________________________________________________________________________

просить видати ліцензію на провадження діяльності з організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

     Відомості про   відокремлені   підрозділи,  що  провадитимуть діяльність на підставі ліцензії: 

N з/п	Найменування	Місцезнаходження	Тел./факс	Примітка	

     З Ліцензійними  умовами  провадження діяльності з організації та  утримання  тоталізаторів,  гральних  закладів  ознайомлений  і зобов'язуюся їх дотримуватися.

 Підпис заявника    _________________   _________________________
                        підпис                 ініціали, прізвище
 
"_____"______________ 20__ року

 М. П.