Додаток 5
                                                                                                                                                   до пункту 2.6 Ліцензійних
                                                                                                                                                   умов провадження діяльності
                                                                                                                                                   з організації та утримання
                                                                                                                                                   тоталізаторів, гральних
                                                                                                                                                   закладів

ЗАЯВА
    про видачу дубліката ліцензії на провадження діяльності з
    організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів

Заявник ___________________________________________________________________________
                                                повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи;
__________________________________________________________________________________
  прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані  (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) –
__________________________________________________________________________________________________
                     для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
            посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
                     
__________________________________________________________________________________
                  місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
__________________________________________________________________________________
                                                                 телефон , факс, адреса електронної пошти
__________________________________________________________________________________________________
                                організаційно-правова форма
__________________________________________________________________________________
                                                         ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання
 
банківські реквізити _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
                         поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
__________________________________________________________________________________

просить  видати  дублікат  ліцензії  ( N ___ серія ____ )  на  провадження  діяльності   з   організації   та  
утримання  тоталізаторів,  гральних закладів, видану органом ліцензування: "___" ____________ 200_ р.,
дата   та   номер   рішення  про   видачу   ліцензії:   "___"_________ 200_ р.  N ______________   строк  дії
ліцензії:  з "___" ____________ 200_ р. до "___" ________ 200_ р.

Підстава для видачі дубліката ліцензії ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Місце (місця) провадження діяльності: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

№ з/п	Найменування	Місцезнаходження	Тел./факс	Примітка	

До заяви додаються документи: 

 Підпис заявника                  _________________   _________________________
                                                            підпис                         ініціали, прізвище

 М.П.         "___"_________ 20__ року