Додаток 4
                                                                                                                                                   до пункту 2.5 Ліцензійних
                                                                                                                                                   умов провадження діяльності
                                                                                                                                                   з організації та утримання
                                                                                                                                                   тоталізаторів, гральних
                                                                                                                                                   закладів

ЗАЯВА
     про переоформлення ліцензії на провадження діяльності з
    організації та утримання тоталізаторів, гральних закладів
Заявник____________________________________________________________________________
                                         повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; прізвище,  
__________________________________________________________________________________
      ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) –
__________________________________________________________________________________________________
                     для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності
__________________________________________________________________________________
         посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання            
__________________________________________________________________________________
                 місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
__________________________________________________________________________________
                         телефон, факс, адреса електронної пошти  __________________________________________________________________________________________________
                                                                        організаційно-правова форма                                                 
__________________________________________________________________________________
                     ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання

банківські реквізити _________________________________________________________________
                                                                    
__________________________________________________________________________________
                    поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
__________________________________________________________________________________

просить  переоформити   ліцензію  ( N _____ серія ____ )  на  провадження  діяльності  з  організації   та   
утримання  тоталізаторів,  гральних закладів, видану органом ліцензування: "___" ____________ 200_ р.,
дата  та  номер  рішення  про  видачу  ліцензії:  "___"__________ 200_ р.  N _________________  строк дії
ліцензії: з "___"________ 200_ р. до "___"___________ 200_ р.

Підстава для переоформлення ліцензії ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

№ з/п	Найменування	Місцезнаходження	Тел./факс	Примітка	

До заяви додаються документи: 

 Підпис заявника                  _________________   _________________________
                                                            підпис                         ініціали, прізвище

 М.П.         "___"_________ 20__ року