Додаток 3
                                                                                                                                                   до пункту 2.4 Ліцензійних
                                                                                                                                                   умов провадження діяльності
                                                                                                                                                   з організації та утримання
                                                                                                                                                   тоталізаторів, гральних
                                                                                                                                                   закладів

ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на провадження діяльності
з організації та утримання тоталізаторів,
гральних закладів 
       
Заявник ___________________________________________________________________________
          повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи;
___________________________________________________________________________________________________
   прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання) –
___________________________________________________________________________________________________
для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності

__________________________________________________________________________________
                                     посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання
                         
__________________________________________________________________________________
                 місцезнаходження суб'єкта господарювання - для юридичної особи
__________________________________________________________________________________
                                                               телефон, факс, адреса електронної пошти
__________________________________________________________________________________________________
                                                                           організаційно-правова форма 
__________________________________________________________________________________
                     ідентифікаційний код (номер) суб'єкта господарювання

банківські реквізити _________________________________________________________________
                                                                    поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку
__________________________________________________________________________________
                         
__________________________________________________________________________________

просить видати  копію (копії) ліцензії (N ______ серія ______) на провадження діяльності з організації та   утримання  тоталізаторів, гральних закладів,  видану  органом  ліцензування: "___"___________ 200_  р., дата  та  номер  рішення  про   видачу ліцензії:  "___"__________ 200_ р. N ______, строк дії ліцензії: з "___"____________ 200_ р. до "___"____________ 20__ р.

Підстава для видачі копії ліцензії _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

     Відомості про нові відокремлені підрозділи,  що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

№ з/п	Найменування	Місцезнаходження	Тел./факс	Примітка	

     До заяви додаються документи: 

 Підпис заявника      _________________   _________________________
                                                підпис                      ініціали, прізвище

 "___"_________ 20__ року