Додаток № 2
до Правил обліку громадян, які потребують
поліпшення житлових умов, і надання їм
жилих приміщень в Українській РСР
Штамп

ДОВІДКА
з місця проживання про склад сім'ї та прописку
Дана гр. ___________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
в тому, що він (вона) проживає  _______________________________________________________________________ 
                                                 (постійно, тимчасово)
 і прописаний(а) у ______________________________________________________по вул. ______________________ 
                                                              (назва населеного пункту)
будинок № ___________________________, кв. № ______________________________, яка складається з _________

_______________________________________ кімнат жилою площею _________ на ________ поверсі ____________ 
                  (ізольована,комунальна)
поверхового будинку, що належить____________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________

Особовий рахунок відкрито на ім'я гр. __________________________________________________________________ 

Благоустрій будинку_________________________________________________________________________________ 
                                   (водопровід, каналізація, центральне опалення, ванна або душ, газ, ліфт і т.п.)
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Технічний стан будинку і характеристика жилого приміщення _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

У цьому жилому приміщенні проживає _________ членів сім'ї:

№№ 
п/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Родинні відносини з особою, на ім'я якої відкрито особовий рахунок	Рік народження	Дата прописки	Відмітка про виписку тимчасово відсутнього члена сім'ї, за яким зберігається жиле приміщення	
				у даному приміщенні	у даному населеному
пункті		

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Сусіди по квартирі:
1.______________________________________________________________ , сім'я з ___ чол.займає ___кімн.___ кв.м
                                                   (прізвище та ініціали)
2.____________________________________________________________________________ -"- ___ -"- ___ -"- ___ -"-
3.____________________________________________________________________________ -"- ___ -"- ___ -"- ___ -"-
4.____________________________________________________________________________ -"- ___ -"- ___ -"- ___ -"-
5.____________________________________________________________________________ -"- ___ -"- ___ -"- ___ -"-
Керівник організації, яка здійснює експлуатацію жилого будинку _____________________
                                                                    (підпис)
Паспортистка ___________________
                                     (підпис)
Бухгалтер ______________________
                                 (підпис)
Печатка 
Примітка. Особі, яка проживає у будинку, що належить громадянинові на праві особистої власності, довідка видається і підписується власником будинку та завіряється у порядку, встановленому виконкомом відповідної місцевої Ради народних депутатів.