Додаток N 3                                                                                                                                                                                                                                                      до Iнструкцiї про прибутковий                                                                                                                                                                                                                                                                            податок з громадян
Штамп пiдприємства
(назва, код юридичної
особи за ЄДРПОУ або
iдентифiкацiйний номер
фiзичної особи, номер
телефону)

 	

Форма N 3	
____________ N______________

Довiдка
 	
Iдентифiкацiйний
номер __________	

       Видана_____________________________________________________________________________________________________
(прiзвище, iм'я, по батьковi)
в тому, що йому (їй) в 200_ роцi за перiод з ______________ 200_ р. по _____________________200_ р. за______________________повних вiдпрацьованих мiсяцiв:
1. Нараховано сукупний доход в сумi_____________________________________________________грн.,
2. З цього сукупного доходу проведено такi вирахування:
2.1. Вирахування на дiтей до 16 рокiв_____________________________________________________грн.,
2.2 Вирахування 1, 5, 10, 15 розмiрiв неоподатковуваного мiнiмуму доходiв громадян (зазначити пiдставу)__________________________грн.,
2.3. Внески на придбання акцiй, благодiйнi та iншi цiлi
_______________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                             (перелiчити та зазначити суму) 
____________________________________________грн. 
2.4. Внески на пенсiйнi рахунки вiдкритi в уповноважених холдинговою компанiєю "Київмiськбуд" банках _________________________ грн.
2.5. Сума допомоги, вартiсть подарункiв (призiв)__________________________________________________________________________грн.,
яка не включена до сукупного доходу.
3. Сума сукупного доходу, з якого справлявся податок ________________________________________грн.
4. Сума утриманого прибуткового податку__________________________________________________грн.
Примiтка: Виправлення, пiдтирання не дозволяються.
МП 
 	 Головний бухгалтер  ___________________________________________
                                                     (прiзвище, iнiцiали, пiдпис)	
( Додаток N 3 iз змiнами, внесеними згiдно з Наказами Державної податкової адмiнiстрацiї N 650 вiд 25.12.98, N 222 вiд 28.04.2000, N 235 вiд 11.06.2001, N 523 вiд 28.12.2001 )