Додаток 3
до Правил торгiвлi
у розстрочку
Штамп, ідентифікаційний код підприємства (установи, організації), дата видачі 
Дійсна протягом 15 днів від дня видачі 

Довідка № ______ 
для придбання товарів у розстрочку 

Видана громадянину __________________________________________________________________        
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, __________________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код)
у тому, що він (вона) дійсно постійно працює (навчається), є пенсіонером __________________________
                                                                                                                               (посада, повна назва 
__________________________________________________________________________________________
підприємства (установи, організації), органу, що призначив пенсію)
з "____"__________ 20 __ р. 

За останні 3 календарні місяці роботи середньомісячна заробітна плата, в тому числі у натуральній формі, (стипендія) становила _________________________________________________________ гривень. 
                                                                                     (зазначити прописом) 
У тому, що йому (їй) сплачується пенсія у розмірі __________________________________ гривень. 
        (зазначити прописом) 
Пенсія встановлена пожиттєво або терміном до "____"__________ 20 __ р. 

Із зазначеної заробітної плати (стипендії, пенсії) здійснюються щомісяця виплати за виконавчими документами у розмірі ________________ відсотків. 

Постійно прописаний і проживає за адресою: 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ 

Має паспорт _________________________________________________________________, виданий 
__________________________________________________________________________________________
"____"__________ 20 __ р. 

Пенсійне посвідчення № ____________________________________ видано ____________________ 
__________________________________________________________________________________________
(найменування установи, що видала пенсійне посвідчення)
"____"__________ 20 __ р. 
Адміністрація підприємства (установи, організації) за письмовою заявою громадянина _______________________________________, який укладає з суб'єктом господарської діяльності договір 
                  (прізвище, ім'я, по батькові) 
купівлі-продажу товарів у розстрочку, буде відраховувати з його заробітної плати (стипендії) для покриття чергових платежів суми, що зазначатимуться в цьому договорі, та перераховувати суб'єкту господарської діяльності, який надав кредит (заповнюється за згодою адміністрації підприємства (установи, організації). 
Договір купівлі-продажу товарів у розстрочку, який буде укладено між суб'єктом господарської діяльності і громадянином __________________________________________________________________, 
(прізвище, ім'я, по батькові) 
для відрахування відповідних сум із його заробітної плати (стипендії) для покриття чергових платежів адміністрація просить вислати за адресою: 
__________________________________________________________________________________________
(адреса підприємства, (установи, організації)
телефон № __________________ 

Керівник _________________________________________________________________________________ 
                        (підпис, прізвище, ініціали)

Головний бухгалтер ________________________________________________________________________
                  (підпис, прізвище, ініціали)
МП